Psychodynamiczna diagnoza pacjenta obejmuje szerszy zakres zjawisk niż klasyczna, opisowa diagnoza lekarska, która główny zgłaszany problem łączy bezpośrednio z etiologią i patogenezą. Diagnoza psychodynamiczna wychodzi poza fizyczny obraz i określa, jak współdziałają czynniki podmiotowe i przedmiotowe. Lekarz patrzy na pacjenta jak na niepowtarzalną jednostkę, zmagającą się z własnymi specyficznymi problemami. To podmiotowe poznanie pacjenta, budowa relacji poprzez empatyczne słuchanie zgłaszanych dolegliwości jest istotą diagnozy psychodynamicznej. Stworzenie jednej konceptualizacji zwiększa precyzyjność diagnozy i usprawnia komunikację nie tylko z samym pacjentem, ale również z innymi specjalistami zapewniającymi mu opiekę zdrowotną.

Wielowymiarowe opisanie chorego

Natura człowieka zawsze była przedmiotem dysput filozoficznych. Od starożytności istnieje podział nauk na fizykę i metafizykę, podział na świat materialny i niematerialny. Diagnoza psychodynamiczna pozostaje w zgodzie ze współczesnym ujęciem natury człowieka.

Rozwój badań wykorzystujący obrazowanie mózgu w neurobiologii i neuropsychologii unaocznił sztuczność granic i wzajemne przenikanie się opisywanych światów. Zredukowanie procesów psychicznych do podłoża neurofizjologicznego stało się niewystarczające. Natura człowieka łączy w sobie aspekty biologiczne, fizyczne, materialne z procesami psychicznymi, funkcjami poznawczymi, intelektem oraz światem mechanizmów psychologicznych, emocji i intuicji.

Diagnoza psychodynamiczna dokonuje opisu pacjenta z trzech perspektyw. Przykładowo: mózg możemy opisać poprzez aspekt jego fizycznego istnienia, struktury, tkanki nerwowej ośrodkowego układu nerwowego dostępnej poprzez badania obrazowe mózgu. Druga płaszczyzna opisu dotyczy sprawności umysłu, mierzonej różnego rodzaju narzędziami diagnozy neuropsychologicznej. Daje obraz sprawności funkcjonowania struktur, tkanki nerwowej wyrażonej poziomem intelektu, sprawnością funkcji poznawczych i zmysłów. Trzeci wymiar to aspekty, mechanizmy psychologiczne, język emocji, który rządzi się prawami podobieństw, skojarzeń i intuicji.

Diagnoza psychodynamiczna w praktyce ogólnomedycznej jest analogiczna do kryteriów diagnostycznych zawartych w klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego — DSM. Uwzględnia wielowymiarowy opis pacjenta, który można porównać do trójwymiarowego układu zmiennych (XYZ).

Oś pierwsza diagnozy to wymiar fizyczny — opisuje stan ogólnomedyczny (np. udar), który zwykle jest powodem zgłoszenia się pacjenta do lekarza i stanowi swego rodzaju podstawę diagnozy. Oś druga to wymiar psychiczny (np. otępienie). Tu uwzględniamy ewentualne zaburzenia psychiczne, które stanowią informację o następstwach lub są bezpośrednią, fizjologiczną konsekwencją stanu ogólnomedycznego. Oś trzecia to wymiar cech i mechanizmów psychologicznych (np. osobowość unikająca). Na osi trzeciej (będącej istotą diagnozy psychodynamicznej) określane są istotne dezadaptacyjne cechy osobowości lub mechanizmy obronne decydujące o reakcjach emocjonalnych, funkcjonowaniu psychologicznym pacjenta.
Na przykład pacjent z rozpoznaniem choroby nowotworowej (oś I), stwierdzoną depresją (oś II) i cechami osobowości paranoidalnej (oś III) to człowiek, który w sytuacji choroby reaguje inaczej niż pacjent z rozpoznaniem choroby nowotworowej (oś I), stwierdzoną depresją (oś II) i cechami osobowości zależnej (oś III).

Oczywiście kolejność osi nie jest przypadkowa. Jeśli stan fizyczny pacjenta stanowi zagrożenie dla jego życia i wymaga natychmiastowej interwencji, pozostałe dwie osie tracą na znaczeniu do czasu ustabilizowania sytuacji w osi pierwszej. Podobnie jeśli na osi drugiej stwierdzamy zaburzenie, które upośledza procesy myślenia, adekwatnego postrzegania rzeczywistości, skupiamy się w pierwszej kolejności na przywróceniu pacjentowi autonomii działania, a nie psychologicznych aspektach jego funkcjonowania.

Znaczenie pierwszego kontaktu

Z perspektywy pacjenta, który zgłasza się do lekarza, wszystko, co się dzieje w gabinecie, jest leczeniem. Gdy lekarz i pacjent po raz pierwszy nawiązują kontakt, dochodzi do spotkania dwóch obcych osób, z których każda ma względem drugiej określone oczekiwania i wyobrażenia. Pierwszy kontakt ma zasadnicze znaczenie dla całej relacji.

Nawiązanie kontaktu wzrokowego, życzliwe powitanie są pomocne w określeniu i obniżeniu poziomu napięcia emocjonalnego przeżywanego przez pacjenta. Życzliwe zainteresowanie sprzyja redukcji lęku. Pozwolenie pacjentowi na swobodną odpowiedź po pierwszym pytaniu, stanowi sposób rozładowania napięcia i ma istotne znaczenie dla kształtowania całego kontaktu.

W czasie rozmowy konieczna jest umiejętność słuchania i formułowania pytań w taki sposób, by nie budziły lęku. W początkowym okresie ponad 2/3 komunikacji odbywa się na poziomie pozawerbalnym i dotyczy zarówno sposobu bycia, gestów, mimiki, jak i ubioru.

Budowanie motywacji wewnętrznej

Koncepcja diagnozy psychodynamicznej oparta jest na fundamentalnym znaczeniu relacji między lekarzem i pacjentem. Diagnozowanie jest czynnością poznawczą: integrowaniem informacji, podejmowaniem decyzji, wykorzystywaniem wiedzy i doświadczenia, rozumowaniem, wnioskowaniem, uzasadnianiem. Może sprawiać problemy emocjonalne i diagnoście, i osobie badanej. Pacjenci zwykle nie potrafią powiedzieć, co im tak naprawdę dolega, często wstydzą się swoich objawów, zatajają informacje, starają się zrobić dobre wrażenie.

Analogicznie jest z motywacją pacjenta do leczenia, stosowaniem się do zaleceń lekarskich. Pacjenci często przychodzą bez wewnętrznej motywacji, zmuszeni przez bliskich lub po skonfrontowaniu z jakąś sytuacją zewnętrzną. Relacja pacjent — lekarz oparta na sojuszu zbudowanym po to, by wspólnie przezwyciężyć chorobę, kształtuje w pacjencie motywację wewnętrzną.
Relacja między pacjentem a lekarzem ma charakter asymetryczny. Lekarz w swojej praktyce zawodowej jest obdarzany przez pacjenta zaufaniem skutkującym zgodą na interwencję w jego świat. Pacjent powinien czuć się akceptowany, szanowany przez lekarza, który poprzez okazane zainteresowanie i poznanie indywidualnej konstelacji jego problemów, stwarza okazję do budowania więzi, będącej podstawą specyficznej relacji profesjonalnej pacjent — lekarz.

Mechanizmy obronne w reakcji na stres

A teraz krótkie pytanie: czy czytasz ten tekst z uwagą, czy po pierwszych zdaniach akapitu przechodzisz do następnego? Analogicznie dzieje się podczas wizyty lekarskiej. Jeśli zanim pacjent skończy mówić, masz już odpowiedź na jego problemy, przewidujesz diagnozę — czy można powiedzieć, że słuchasz?

W koncepcji psychodynamicznej diagnoza jest blisko związana z procesem leczenia, opiera się na empatii, uwzględniając punkt widzenia pacjenta. Kontakt ukierunkowany wyłącznie na postawienie diagnozy budzi w pacjencie poczucie, że jest badanym okazem psychopatologii, co przeszkadza mu w ujawnianiu problemów.

A trzeba pamiętać, że już sama sytuacja wizyty u lekarza wiąże się z intensywnymi emocjami przeżywanymi przez pacjenta. Możemy przypuszczać, że będzie to nagromadzenie lęku, braku poczucia bezpieczeństwa, poczucie bezradności i bezsilności oraz złość, np. dlatego, że pacjent w ogóle jest zmuszony podjąć leczenie. Sama sytuacja choroby jest wystarczająco stresująca, by pacjent zaczął stosować mechanizmy obronne, starając się odzyskać zaburzoną równowagę psychiczną.

W psychiatrii zaburzenia psychiczne są opisywane i diagnozowane w oparciu o klasyfikacje chorób, które zawierają opisy kryteriów, konstelacji objawów razem występujących, wskazujących, że u ich podłoża leży jakiś proces chorobowy. Jednak ten sam objaw może mieć różne znaczenie. Nieufność i podejrzliwość może być składową schizofrenii, stałą cechą osobowości pacjenta, ale również mechanizmem obronnym, reakcją przystosowania się np. w sytuacji zdrady bliskiej osoby.

Nawet jeśli etiologiczne powiązania nie są wystarczająco jednoznaczne, niektóre zaburzenia psychiczne i dezadaptacyjne mechanizmy obronne pacjenta mają istotne znaczenie dla wyboru leczenia i dla rokowania stanu ogólnomedycznego. Dokonanie właściwego rozpoznania w osi II i III nie jest możliwe bez nawiązania specyficznej relacji profesjonalnej z pacjentem.
Omówione powyżej zagadnienia są wprowadzeniem w tematykę diagnozy psychodynamicznej i jej zastosowania w relacji pacjent — lekarz. Opisano znaczenie czynników psychologicznych, kontaktu, specyficznej relacji profesjonalnej dla diagnozy i leczenia pacjentów. W kolejnych artykułach zostaną omówione typowe sytuacje trudne w praktyce ogólnomedycznej w ujęciu psychodynamicznym.