Diagnostyka i terapia fotodynamiczna: fakty

W numerze 15 Pulsu Medycyny z 11 września 2002 roku ukazał się wywiad poświęcony fotodynamice w medycynie, będący swego rodzaju komentarzem do materiału i mojego wywiadu o tej tematyce, zamieszczonych w numerze 14. Wywiad (w nr. 15), udzielony w zaskakującej jak na naukowca retoryce, zawiera wiele nieścisłości i przekłamań. Dlatego myślę, że mój list pozwoli na obiektywizację informacji o diagnostyce i terapii fotodynamicznej (...).
Aby odejść od retoryki tego wywiadu, przejdę do faktów, mając nadzieję, że uda mi się w ten sposób przenieść wiedzę na temat fotodynamiki na poziom merytoryczny.
Terapia fotodynamiczna (photodynamic therapy - PDT) oferowana jest w Stanach Zjednoczonych w ok. 30 ośrodkach. W Europie, podobnie zresztą jak w Japonii, liczba ośrodków stosujących tę metodę jest porównywalna. Na świecie widoczny jest wzrost zainteresowania PDT, co wynika z obniżenia kosztów aparatury i fotouczulaczy. Aby przedstawić zakres stosowania terapii fotodynamicznej, podaję jej status w kilku reprezentatywnych centrach medycznych Stanów Zjednoczonych.
Centrum M.D. Anderson (MDA CC) w Houston stosuje PDT do leczenia raka płuc oraz raka przełyku. Metodę tę wymienia się zaraz obok trójwymiarowej radioterapii konfokalnej.
W Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) w Nowym Jorku PDT ma zastosowanie w leczeniu nawrotowego raka przełyku po zabiegu chirurgicznym lub radioterapii oraz w pewnych przypadkach wczesnego raka przełyku. Poza tym tą metodą jest leczony przełyk Barretta, rak płuc oraz rak trzustki.
W Fox Chase Cancer Center (FCCC) w Filadelfii PDT wykorzystywana jest od lat do leczenia wczesnych postaci raka płuc, gdyż zdaniem tamtejszych lekarzy jest mniej obciążająca od radykalnej chirurgii, chemio- czy radioterapii. W przypadku zaawansowanego raka płuc jest stosowana w skojarzeniu z radio- i/lub chemioterapią.
Bardzo szeroką listę schorzeń nowotworowych podlegających PDT można odnaleźć na serwerze Roswell Park Cancer Institute (RPCI) w Buffalo, który szczyci się tytułem National Cancer Institut: Designated Comprehensive Cancer Center. Lista ta obejmuje zarówno wczesnego raka odoskrzelowego, jak i zaawansowane jego stadia, wczesne i zaawansowane postaci raka przełyku, raki skóry oraz przerzuty nowotworowe raka sutka do ściany klatki piersiowej. Terapię fotodynamiczną próbuje się tam także wykorzystać w leczeniu międzybłoniaka opłucnej. Dodatkowo PDT znalazła w Roswell Park Cancer Institute zastosowanie w leczeniu raka jelita grubego oraz raków sromu i szyjki macicy. Rozpoczęto również badania III fazy w wykorzystaniu PDT do leczenia nawrotowych glejaków.
Podobnie szeroka gama zastosowań PDT jest zamieszczona na serwerze Mayo Clinic w Rochester.
Miałem okazję osobiście uczestniczyć w ustalaniu programów terapeutycznych w Klinice Mayo oraz w Fox Chase Cancer Center, gdzie przebywałem jako visiting professor. Jako jeden z nielicznych Polaków uczestniczyłem również w zorganizowanym przez Harvard Medical School w Bostonie kursie zakończonym certyfikatem pod nazwą Multimodality Management of Tumors of the Aerodigestive Tract pod koniec roku 2001. W żadnym z tych ośrodków nie wykluczano z myślenia onkologicznego terapii fotodynamicznej, nie mówiąc już o diagnostyce fotodynamicznej, mimo że ośrodki te wyposażone są w PET (Positron Emission Tomography).
Na uwagę zasługuje fakt, że nie prowadzi się już w tej chwili prób klinicznych nad diagnostyką fotodynamiczną i fluorescencyjną, gdyż techniki te mają niezmiernie istotne, potwierdzone, choć ograniczone dostępem światła zastosowanie. Nie do przecenienia jest wykorzystanie diagnostyki fotodynamicznej w wykrywaniu wczesnych postaci nowotworów oraz stanów przednowotworowych w płucach, jelicie grubym oraz pęcherzu moczowym. Metody te należą już w wielu ośrodkach do metod standardowych, a przeszkodą do ich zastosowania w innych ośrodkach jest głównie brak aparatury.
Obiektywnym dowodem rozwoju i zainteresowania jakąś tematyką medyczną są badania prowadzone przez liczące się w świecie ośrodki naukowe, a także publikacje na jej temat. Co do badań, ograniczę się tylko do przedstawienia tematyki niekwestionowanego światowego autorytetu w zakresie onkologii - Narodowego Instytutu Raka w Stanach Zjednoczonych - który według bazy danych ClinicalTrials.gov prowadzi obecnie 16 badań klinicznych dotyczących PDT na etapie rekrutacji pacjentów. Badania te obejmują leczenie guzów mózgu, raków skóry, gruczołu krokowego, wczesnego raka płuc, rozsiewu raka do jamy otrzewnej, wczesnego raka szyjki macicy oraz skórnej postaci chłoniaka z komórek T.
Z zakresu terapii fotodynamicznej w bazie danych PubMed, prowadzonej przez Narodowe Instytuty Zdrowia (NIH) oraz Narodową Bibliotekę Medycyny (NLM), można znaleźć 7993 publikacje dotyczące PDT, z czego 1375 ukazało się w ciągu ostatnich dwu i pół roku.
Z zaskoczeniem przyjąłem dane na temat kosztów i związanej z tym opłacalności diagnostyki i terapii fotodynamicznej. Jak sądzę, koszty te są pochodną fragmentarycznej wiedzy z zakresu fotomedycyny, jak również pobieżnego zapoznania się z liczbami podanymi w moim wywiadzie.
Jakby to wynikało z omawianego wywiadu: ,Terapia fotodynamiczna zajmuje marginalne miejsce wśród innych metod walki z rakiem\" - koszt zarówno diagnostyki, jak i terapii fotodynamicznej sięga w Polsce 11 500 zł. Te liczby, podobnie jak sugestie mówiące o podtekście komercyjnym, nie są prawdą.
Po pierwsze, należy odróżnić diagnostykę fotodynamiczną od terapii. Aktualnie znaczące miejsce w diagnostyce fotodynamicznej zajmuje metoda autofluorescencyjna (Laser Induced Fluorescence - LIF), nie wymagająca podawania fotouczulacza, a więc pozbawiona jego kosztów. Stosowana w niektórych przypadkach diagnostyka z użyciem fotouczulacza opiera się na podaniu egzogennych substancji fotouczulających, głównie bazujących na użyciu kwasu 5-delta-aminolewulinowego, który jest prekursorem protoporfiryny IX. Koszt użycia tej substancji do celów diagnostycznych waha się w zależności od procedury od kilkudziesięciu (skóra) do kilkuset złotych (pęcherz moczowy).
Drogi Photofrin nie jest używany w Polsce do diagnostyki, a w przypadku terapii użyty był w naszym kraju tylko kilkakrotnie, zaś środki na ten lek były i aktualnie muszą być pozyskiwane niezależnie od normalnych dróg finansowania służby zdrowia.
W chwili obecnej pełne koszty diagnostyki i terapii fotodynamicznej wynoszą w kraju odpowiednio 1110 zł i 1610 zł, czyli praktycznie dziesięciokrotnie mniej niż podano to w komentowanym wywiadzie. W związku z tym można przyjąć, że koszty diagnostyki są niższe, porównywalne lub nieznacznie tylko wyższe w zależności od innych klasycznych metod, a umożliwiają - zwłaszcza w pulmonologii, gastroenterologii i urologii - znakomite poszerzenie spektrum diagnostycznego i terapeutycznego.
Myślę, że nie bez znaczenia dla polskich pacjentów i polskiej medycyny jest fakt rozwoju diagnostyki i terapii fotodynamicznej w Polsce w wielu bardzo dobrych ośrodkach, a także znaczenie polskiej obecności z tego zakresu w liczących się pismach naukowych z tzw. listy filadelfijskiej posiadającej Impact Factor. Dotyczy to prac polskich autorów prowadzonych we współpracy z ośrodkami zagranicznymi, jak i pochodzących w całości z ośrodków polskich, w tym z ośrodka, którym kieruje autor listu. Wyrazem uznania dla statusu polskich lekarzy i naukowców jest zaproszenie Ośrodka Diagnostyki i Terapii Laserowej z Bytomia do wspólnego z Fox Chase Cancer Center w Filadelfii badania: ,Efficacy assessment of induction photodynamic therapy (PDT) of the primary adenocarcinoma of colon preceding surgical treatment\".
Myślę, że na podstawie przedstawionych powyżej faktów można przyjąć, że ,terapia fotodynamiczna zajmuje marginalne miejsce wśród innych metod walki z rakiem\" w tych ośrodkach, w których brak fachowców z zakresu fotodynamiki, a także odpowiedniej, zresztą coraz tańszej aparatury, natomiast w ośrodkach dysponujących i fachowcami, i aparaturą zajmuje miejsce komplementarne z innymi metodami.
W konkluzji wygłoszonej na zakończenie I Kongresu Onkologicznego, zorganizowanego we wrześniu w Gliwicach, jeden z polskich onkologów przedstawił w telewizji swoje stanowisko, w którym dobitnie akcentował, że walka z rakiem, dla dobra chorego, powinna obejmować szerokie spektrum dyscyplin medycznych. Nic bardziej słusznego.