O przyczynach niedodiagnozowania depresji, objawach, które powinny wzmóc czujność lekarza, bezpieczeństwie farmakoterapii oraz znaczeniu kompleksowego podejścia do leczenia pacjentów cierpiących na depresję rozmawiamy z dr hab. n. med. Hanną Karakułą-Juchnowicz, kierownikiem I Kliniki Psychiatrii, Psychoterapii i Wczesnej Interwencji oraz Zakładu Neuropsychiatrii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

O przyczynach niedodiagnozowania depresji, objawach, które powinny wzmóc czujność lekarza, bezpieczeństwie farmakoterapii oraz znaczeniu kompleksowego podejścia do leczenia pacjentów cierpiących na depresję rozmawiamy z dr hab. n. med. Hanną Karakułą-Juchnowicz, kierownikiem I Kliniki Psychiatrii, Psychoterapii i Wczesnej Interwencji oraz Zakładu Neuropsychiatrii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Według danych WHO, co dziesiąty pacjent zgłaszający się do lekarza pierwszego kontaktu z powodu innych dolegliwości ma pełnoobjawową depresję, a drugie tyle osób cierpi z powodu pojedynczych objawów depresyjnych. Ponad połowa tych przypadków pozostaje nierozpoznana, a spośród osób z rozpoznaną depresją jedynie połowa otrzymuje adekwatne leczenie. Dlaczego tak się dzieje?Depresja jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń psychicznych, które można i należy leczyć. Jest zaburzeniem o złożonej etiologii.Rozbieżności w statystykach pomiędzy występowaniem depresji a liczbą prawidłowo zdiagnozowanych i leczonych pacjentów najlepiej oddaje znane w literaturze anglosaskiej zjawisko 4 „U” — underestimated, underdiagnosed, undertreated, underappreciated. W polskim tłumaczeniu można by to zjawisko określić jako 4 „N”, które oznaczają kolejno: niedoszacowanie, niedodiagnozowanie, niedoleczenie i niedocenianie depresji. Na taką sytuację składa się wiele przyczyn. Jedną z nich jest różnorodny obraz kliniczny depresji, który może zwieść samego chorego i lekarzy. Depresja zazwyczaj zaczyna się powoli, podstępnie, często od stopniowego spadku energii, inicjatywy, pogorszenia koncentracji, anhedonii. Nie zawsze na plan pierwszy wysuwają się smutek, przygnębienie czy bezsens życia — a więc te przeżycia, które kulturowo są wiązane z klasycznym obrazem depresji. Często są to inne objawy, np. bólowe, zaburzenia snu, objawy somatyczne związane np. z perystaltyką jelit, co może sugerować występowanie jakiejś choroby somatycznej lub być tłumaczone — np. kłopoty ze snem — przepracowaniem i stresującą pracą.Drugą przyczyną mogą być kłopoty komunikacyjne, związane z niechęcią pacjentów do eksponowania objawów psychicznych u lekarza pierwszego kontaktu. Szczególnie dotyczy to mężczyzn, których natura obdarzyła w mniejszym stopniu zdolnością mówienia o stanach emocjonalnych, co bywa nazywane aleksytymią. Mężczyźni rzadziej poskarżą się, że jest im smutno, prędzej powiedzą, że boli ich serce, głowa czy plecy. Nie bez znaczenia są współczesne kulturowe oczekiwania wobec mężczyzn, z presją na odniesienie sukcesu, dużą kreatywność, produktywność. Gdy odczuwa się presję na bycie silnym mężczyzną, zaradną kobietą, przyznawanie się do słabości, szczególnie psychicznej, jest o wiele trudniejsze. Badania przeprowadzone wśród pacjentów lekarzy rodzinnych zarówno na świecie, jak i w Polsce przez zespół prof. Marcina Wojnara, jednoznacznie wskazują, iż pacjenci z depresją w trakcie wizyt u lekarza „somatycznego” na plan pierwszy wysuwają skargi na stan somatyczny.Trzecia grupa przyczyn związana jest ze współwystępowaniem wraz z depresją wielu schorzeń, których objawy są na tyle nasilone, że ogniskują całą uwagę lekarza, osłabiając jego czujność w zakresie poszukiwania oznak depresji. Często też objawy te częściowo pokrywają się z objawami depresji, np.: zmęczenie, spadek apetytu, zniechęcenie, kłopoty ze snem, co dodatkowo utrudnia postawienie prawidłowej diagnozy. Kolejna kwestia to nieadekwatność leczenia przeciwdepresyjnego. Okazuje się, że lekarze poz często bardzo dobrze dobierają preparaty, ale obawiając się stosowania zbyt dużych dawek leków lub za długiego okresu ich przyjmowania, nie przestrzegają pewnych kardynalnych reguł dotyczących terapii lekami przeciwdepresyjnymi. Może to skutkować uzyskaniem niepełnej remisji czy nawrotem kolejnego epizodu depresyjnego.Myślę, że zarówno wśród pacjentów, jak i części lekarzy zbyt mała jest świadomość, iż depresja nie oznacza jedynie osobistego cierpienia pacjenta i pogorszenia jakości jego życia. Depresja ma ogromny wpływ na życie rodzinne, wiąże się także ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaburzeń somatycznych, pogorszeniem przebiegu innych chorób, np. cukrzycy, chorób kardiologicznych, a w końcu z bardzo wysokim, sięgającym 15 proc. ryzykiem samobójczym. Niezwykle przekonujące są wyniki badania przeprowadzonego wśród pacjentów po zawale serca. Okazuje się, że wystąpienie depresji po zawale zwiększa trzykrotnie ryzyko zgonu w okresie kolejnych 18. miesięcy w porównaniu do osób w takim samym stanie, u których nie obserwowano depresji. Musimy pamiętać, iż powiązania między duszą a ciałem zachodzą na bardzo wielu poziomach, wikłają się wzajemnie. Występowanie schorzeń somatycznych zwiększa ryzyko występowania depresji, a depresja wpływa na gorszy przebieg chorób somatycznych.Jakie cechy depresji wymagają szczególnej uwagi zarówno personelu medycznego, jak i osób z otoczenia chorego?W odpowiedzi na to pytanie warto zwrócić uwagę na dwie grupy objawów. Jedne mogą maskować depresję i wiążą się z trudnościami diagnostycznymi oraz możliwościami przeoczenia choroby. Drugą grupę tworzą objawy, które mogą wskazywać pośrednio lub bezpośrednio na zwiększone ryzyko samobójcze.Depresja może być maskowana przez objawy ze strony bardzo wielu różnych narządów. Najczęściej przyjmuje maskę bólową, np. bóle głowy, neuralgie czy maski wegetatywne, dotyczące perystaltyki jelit, zaburzenia rytmów dobowych, nadmiernej senności lub bezsenności. Zdarzają się też maski behawioralne, np. okresowe nadużywanie alkoholu czy leków. Przykład z mojej praktyki doskonale obrazuje, jak niezdiagnozowana depresja u 40-letniej kobiety, maskowana uporczywymi kłopotami ze snem, doprowadziła do nadużywania alkoholu. Pacjentka „leczyła” zaburzenia snu kieliszkiem czerwonego wina przed spaniem. Stosowanie coraz większej dawki alkoholu nie doprowadziło do poprawy stanu psychicznego, skutkowało natomiast rozwojem objawów nadużywania alkoholu jako wtórnym do ewidentnych objawów depresji. Czujność lekarzy powinny wzbudzić też uporczywe objawy somatyczne, które nie mają odzwierciedlenia w wykonanych badaniach laboratoryjnych, często lekooporność choroby somatycznej, np. nadciśnienia. Bardzo istotny jest dobrze zebrany wywiad rodzinny, a występowanie chorób afektywnych w rodzinie powinno zwiększyć czujność. Skuteczność leków antydepresyjnych jest dowodem na to, że pod maską objawów somatycznych mamy do czynienia z depresją. Druga grupa objawów, która zawsze budzi ogromny niepokój personelu medycznego, obejmuje bezsenność, znaczny niepokój, dolegliwości bólowe, wypowiedzi wskazujące na urojeniową interpretację wydarzeń, szczególnie te związane z poczuciem grzeszności, winy, potępienia, niedawne wydarzenia traumatyczne, myśli i plany samobójcze. Często objawy te stanowią przesłankę do hospitalizacji pacjenta.Kiedy pacjent może się spodziewać efektów farmakoterapii? Czy skutki uboczne lub sam przebieg choroby mogą wpływać negatywnie na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych?Farmakoterapia była przełomem w leczeniu depresji i zapobieganiu jej nawrotom. Współczesne leki przeciwdepresyjne oceniane są jako bezpieczne i skuteczne. U 65-70 proc. pacjentów z depresją udaje się uzyskać remisję. Niestety, po pierwszym epizodzie depresji ryzyko nawrotu choroby szacuje się na 50 proc., a po drugim epizodzie na około 70 proc. Przy trzecim epizodzie depresji 90 proc. pacjentów doświadczy kolejnego jej epizodu. W momencie postawienia diagnozy depresji pacjent ma prawo do kilku ważnych informacji. Zazwyczaj rozmowę zaczynam od statystyk dotyczących depresji i podania kilku nazwisk znanych celebrytów ze świata sportu, kultury, sztuki, którzy przebyli „coming-out” ze swojej depresji. Niezwykle ważne jest przedstawienie pacjentowi zarówno zalet, jak i objawów niepożądanych zalecanego leku przeciwdepresyjnego i poinformowanie go, że lek to nie czarodziejska różdżka i na efekty trzeba poczekać 2-3 tygodnie. Często na współpracę w zakresie leczenia mają wpływ informacje zdobyte na forach internetowych lub u dr. Facebooka, dlatego warto wyjaśnić, iż leki nie zmieniają psychiki, nie uzależniają. Szacuje się, że czas leczenia najwyższymi dawkami powinien wynosić minimum od 4 do 6 tygodni, potem jest leczenie podtrzymujące przez około 6 miesięcy i leczenie profilaktyczne minimum jeden rok. Warto także ustalić schemat wizyt kontrolnych. Obecnie dostępne są coraz lepsze metody terapii, o większej skuteczności i mniej obciążające. Jak powinny być dobierane leki przeciwdepresyjne?Rzeczywiście dysponujemy w Polsce całkiem pokaźną gamą zarejestrowanych leków przeciwdepresyjnych, nie różniąc się w tym zakresie od innych krajów w Europie. Wybór leku podyktowany jest zazwyczaj wieloma zmiennymi, które bierzemy pod uwagę: przede wszystkim obrazem klinicznym depresji, np. czy dominuje spadek aktywności, motywacji, anhedonia, czy nasilony lęk, poczucie winy, wiekiem pacjenta, obecnością schorzeń współistniejących, bezpieczeństwem stosowania (mam tu na myśli objawy niepożądane, toksyczność, możliwe interakcje). Warto zapytać pacjenta o skuteczność leków przeciwdepresyjnych u członków rodziny, co też wskazuje nam kierunek poszukiwań najskuteczniejszego i najlepiej tolerowanego preparatu. Dla pacjenta często istotna jest także wygoda dawkowania i koszt leczenia. Aktualnie dostępne leki przeciwdepresyjne cechują się zbliżoną skutecznością terapeutyczną. W farmakoterapii depresji lekami I rzutu pozostają selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) na czele z refundowaną przez NFZ wenlafaksyną.W skład grupy SSRI wchodzą takie leki, jak fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina, citalopram, escitalopram, paroksetyna, leki podobne w mechanizmie działania, ale różne w profilu klinicznym. Zwrócę uwagę na mało w Polsce docenianą, a bardzo użyteczną, szczególnie w niektórych typach depresji i sytuacjach klinicznych fluwoksaminę. Preparat ten sprawdza się szczególnie w depresji, której towarzyszy lęk, pobudzenie, zaburzenia snu, myśli natrętne oraz w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych. Z całej grupy SSRI, fluwoksamina w najmniejszym stopniu wpływa na funkcje seksualne, jest też bardzo bezpieczna, jeśli chodzi o kardiologiczne objawy uboczne. Nie sposób wymienić wszystkich leków, którymi dysponujemy, ale warto wspomnieć o nowych lekach, które pojawiły się ostatnio na rynku. Jednym z nich jest agomelatyna, pochodna melatoniny o działaniu przeciwdepresyjnym, której zaletą jest odbudowywanie tzw. afektu pozytywnego. Drugim nowym lekiem jest wortioksetyna, określana jako SSRI plus ze względu na swój profil działania, korzystnie wpływająca na funkcje poznawcze i dająca bardzo niewiele objawów ubocznych. Kiedy pacjent powinien zostać skierowany do psychiatry?W wielu krajach europejskich leczenie depresji pozostaje w gestii lekarzy rodzinnych. Istnieją jednak sytuacje, kiedy pacjent powinien zostać skierowany do psychiatry. Należą do nich przypadki, w których ujawnia on myśli i plany samobójcze, kiedy obserwujemy lekooporność depresji, kiedy współwystępuje wiele chorób somatycznych i istnieje wysokie ryzyko interakcji lekowych. Konsultacji psychiatry wymagają też sytuacje, kiedy pacjent dopuszcza się samookaleczeń, podejmował próby samobójcze w przeszłości oraz występowały one w jego rodzinie, cechuje go wysoki poziom impulsywności, depresji towarzyszy uzależnienie od alkoholu, innych leków, występują objawy psychotyczne. Poza tym w każdej sytuacji, kiedy sam pacjent chce lub lekarz uważa, należy skonsultować go z psychiatrą.Jaki jest prawidłowy model leczenia depresji, co można zaproponować pacjentowi oprócz farmakoterapii?Po dwóch latach doświadczeń zdobytych podczas pracy jako psychiatra w Danii jestem przekonana o konieczności kompleksowego podejścia i leczenia depresji, wymagającego współpracy z psychologiem, dietetykiem, fizjoterapeutą i innego rodzaju terapeutami. Idealną sytuacją jest dodatkowa pomoc tzw. coacha zdrowia, ale w Polsce to pewnie jeszcze pieśń przyszłości. Nawiązując do wojennych strategii — najlepsze efekty walki z wrogiem-depresją są wtedy, gdy uderza się z wielu stron. Jest to idea, którą staram się wprowadzać w codziennej praktyce klinicznej. Farmakoterapia to z jednej strony potężny oręż w walce z depresją, ale często okazuje się zbyt słaby, jeśli chodzi o zapobieganie nawrotom. Równocześnie powinna być podjęta psychoterapia na miarę potrzeb pacjenta: indywidualna, rodzinna, partnerska, kognitywno-behawioralna, interpersonalna czy też inna, psychoedukacja, treningi radzenia sobie ze stresem. Ja szczególnie zwracam uwagę na styl życia pacjenta, w tym na psychodietetykę. Współpracuję na stałe z dietetykiem w zakresie dobierania indywidualnych diet dla pacjenta. Następuje to zawsze po dobrze zebranym wywiadzie dietetycznym i po wykonaniu szczegółowych badań, m.in. dotyczących alergii pokarmowych czy zjawiska przesiąkliwego jelita. Warto zwrócić uwagę pacjenta na to, że zgodnie z koncepcją pól zdrowia Marca Lalonda, 60 proc. tego, jak funkcjonujemy jest zdeterminowane naszym stylem życia, w tym aktywnością fizyczną, dietą, higieną snu, używkami. Dlatego chwila wspólnej refleksji z pacjentem nad potrzebą zmiany stylu życia bywa w wielu przypadkach inspiracją do dokonania zmian w ramach walki z depresją.Należy dodać, że na naszych oczach dokonują się także ogromne zmiany społeczne związane chociażby z prowadzeniem przez młodzież „podwójnego życia”: w „realu” i wirtualnie. Wychodząc naprzeciw zapotrzebowaniu na formy leczenia zgodne z duchem czasu, został stworzony program komputerowy SPARX do leczenia depresji u młodzieży. Pacjenci tworzą własnego awatara, który jest zmuszony zmierzyć się z różnymi sytuacjami. Młodzi ludzie mają możliwość zobaczyć skutki podejmowanych decyzji i w założeniu autorów programu — wcielić je w życie. Nadal nie jest to standardowe narzędzie używane w walce z depresją. Jak na razie słowa Dantego Alighieri: „Nadzieja przychodzi do człowieka wraz z drugim człowiekiem” pozostają wciąż aktualne w kontekście leczenia i zapobiegania depresji.O kim mowadr hab. n. med. Hanna Karakuła-Juchnowicz — kieruje Kliniką Psychiatrii, Psychoterapii i Wczesnej Interwencji oraz Zakładem Neuropsychiatrii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Wykładowca uniwersytecki.  Autorka i współautorka ponad 300 publikacji naukowych w czasopismach krajowych i zagranicznych. Jej zainteresowania naukowe i kliniczne to m.in. zaburzenia afektywne, zaburzenia nerwicowe, uzależnienia, psychodietetyka.