Dawka leku a wystąpienie miopatii

Na pytanie odpowiada dr Marcin Grabowski, I Katedra i Klinika Kardiologii AM w Warszawie:

Serdecznie dziękuję za komentarz i trafne uwagi. Ryzyko niepożądanych reakcji mięśniowych wzrasta istotnie przy stosowaniu coraz wyższych dawek statyny. U pacjentów, u których wystąpią objawy niepożądane w postaci bólów mięśniowych i/lub osłabienia i u których obserwowany jest w kolejnych badaniach stały wzrost kinazy kreatynowej w zakresie od 3 do 10-krotnego powyżej normy, zalecane może być zarówno okresowe zaprzestanie terapii statyną, jak i zmniejszenie jej dawki. Brakuje podobnych zaleceń dla fibratów. W zakresie wyboru fibratu do terapii skojarzonej farmakolodzy są zgodni co do potrzeby stosowania innych leków niż gemfibrozil. Wydaje się, że to właśnie ten lek reprezentuje szczególnie duże ryzyko wywoływania interakcji ze statynami, zwiększając groźbę rabdomiolizy. Powinno się zatem preferować fibraty o mniejszym ryzyku miotoksyczności, np. fenofibrat.
Pacjenci z dyslipidemią i przewlekłą chorobą nerek mają zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe. Upośledzona funkcja nerek, szczególnie o etiologii cukrzycowej, zwiększa ryzyko miopatii postatynowej. Istnieją pojedyncze badania i metaanalizy wskazujące, że zastosowanie statyn może mieć korzystne działanie w tej grupie pacjentów, np. poprzez korzystny wpływ na proteinurię. W wielu z tych badań stosowano wspomnianą atorwastatynę. Można w tym miejscu również przytoczyć korzystny wpływ fenofibratu na powikłania mikroangiopatyczne cukrzycy w postaci spowolnienia progresji nefropatii, a nawet w części przypadków regresji albuminurii. Z drugiej jednak strony leczenie fenofibratem może powodować wzrost stężenia kreatyniny.
Niestety, do momentu ogłoszenia wyników większych, randomizowanych badań klinicznych trudno jest zaprezentować jednoznaczne rekomendacje. Należy się spodziewać, że terapia skojarzona będzie coraz częściej stosowana, tym bardziej, że pojawiają się badania kliniczne potwierdzające jej skuteczność i bezpieczeństwo, nawet w postaci potrójnej terapii: ezetymibem, simwastatyną i fenofibratem. Korzyści z terapii skojarzonej mogą być tłumaczone uzupełniającym się działaniem poszczególnych leków.