Cukrzyca: kojarzenie terapii różnymi lekami

Gdy nadchodzi czas włączenia insuliny, to "nie ma zlituj się". Powinna zostać ona wprowadzona, zwłaszcza że nowoczesne preparaty insuliny są bardzo wygodne i proste w podaniu. Po pokonaniu początkowych oporów pacjenta, gdy sam przekona się, że "nie taki diabeł straszny", dalsza insulinoterapia przebiega już zwykle bez problemów. Zanim jednak wprowadzimy insulinę, warto zastanowić się, czy wykorzystaliśmy wszystkie możliwości leczenia doustnego. Czasami rozszerzenie terapii o leki doustne o odmiennym mechanizmie działania od dotychczas zastosowanych przynosi doskonały efekt terapeutyczny" - mówi dr med. Danuta Żytkiewicz-Jaruga, dolnośląski konsultant ds. diabetologii.
Polskie standardy doustnego leczenia skojarzonego cukrzycy typu 2 zostały niedawno opublikowane w "Zaleceniach klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę, 2006", przygotowanych przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne.

Pięć grup leków doustnych

W leczeniu doustnym cukrzycy typu 2 sytuacja nie zmienia się od wielu lat, dysponujemy zasadniczo pięcioma grupami leków. Wśród nich wyróżniamy: preparaty pobudzające wydzielanie insuliny, w tym pochodne sulfonylomocznika oraz glinidy, czyli niesulfonylomocznikowe stymulatory wydzielania insuliny; pochodną biguanidu, czyli metforminę; inhibitory alfa-glukozydaz jelitowych oraz glitazony, zwane również tiazolidynedionami.
"Wszystkie one mają swoją specyfikę związaną z mechanizmem działania. Wiążą się z tym także ich efekty niepożądane, które mogą ograniczyć możliwość ich zastosowania. Dokładna wiedza na temat podstaw biochemicznych działania tych leków nie jest specjalnie potrzebna w codzienne praktyce lekarskiej, ważne jest jednak, byśmy wiedzieli, który lek w przypadku konkretnego pacjenta daje większe szanse na sukces terapeutyczny" - mówi dr D. Żytkiewicz-Jaruga.
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca przy wyborze leku doustnego posługiwanie się następującymi kryteriami:
o metformina preferowana jest u osób otyłych, zwłaszcza z otyłością brzuszną lub z nadwagą, dyslipidemią. Przy istnieniu przeciwwskazań do zastosowania metforminy należy zastosować glitazon lub alfa-glukozydazę;
- pochodne sulfonylomocznika i glinidy powinny otrzymywać osoby z niewielką nadwagą oraz z zachowaną czynnością wewnątrzwydzielniczą trzustki. W przypadku glinidów dodatkowym wskazaniem jest hiperglikemia poposiłkowa;
- inhibitory alfa-glukozydazy są wskazane dla osób otyłych lub z nadwagą, m.in. gdy trzeba obniżyć stężenie glikemii poposiłkowej;
- glitazony są preferowane u osób z nadwagą lub otyłością, przede wszystkim gdy trzeba obniżyć hiperglikemię poposiłkową.
"Wśród działań niepożądanych najczęściej zgłaszanych przez pacjentów i najmniej przez nich tolerowanych są objawy dyspeptyczne, przede wszystkim bolesne wzdęcia, przy stosowaniu metforminy i akarbozy (alfa-glukozydaza). Pamiętać należy jednak, że są one nasilone zwłaszcza u pacjentów nieprzestrzegających diety cukrzycowej. Zmiana zachowań oraz stopniowe zwiększanie dawki leków powoduje, że objawy te stają się mniej dokuczliwe" - twierdzi dr Danuta Żytkiewicz-Jaruga.

Kiedy doustna politerapia?

Leczenie skojarzone doustnymi preparatami hipoglikemizującymi powinno być zastosowane w przypadku braku skuteczności monoterapii.
"Jeśli zastosowaliśmy dietę, wysiłek fizyczny, wprowadziliśmy jeden lek doustny i w ciągu 1-2 miesięcy nie udaje się osiągnąć kryteriów wyrównania gospodarki węglowodanowej, wówczas powinniśmy sięgnąć po drugi lek o innym mechanizmie działania, a jeśli i to nie przyniesie zamierzonego skutku, to również po trzeci. Oczywiście przy założeniu, że pacjent nie spełnia jeszcze warunków rozpoczęcia leczenia insuliną, np. jego poziom HbA1c jest niższy niż 7 proc." - mówi dr D. Żytkiewicz-Jaruga.
"W praktyce często zdarza się, że osiągnięcie wyrównania cukrzycy na podstawie polskich kryteriów może być niemożliwe albo jest źle tolerowane przez pacjenta. Do każdego przypadku trzeba bowiem podejść indywidualnie, szczególnej uwagi wymagają osoby starsze oraz takie, u których w przeszłości wystąpiły epizody hipoglikemii. Indywidualne określenie docelowych wartości glikemii nie może oznaczać jednak z drugiej strony zwiększonej tolerancji na hiperglikemię - uważa dr D. Żytkiewicz-Jaruga. - Poziom cukru 200 mg% na czczo nie jest normą, a niestety często trafiają do mnie pacjenci w ten sposób prowadzeni przez swoich lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej".

Korzyści doustnej politerapii

Wykorzystanie w terapii dwóch lub trzech doustnych leków hipoglikemizujących przynosi sporo korzyści. Przede wszystkim dzięki zastosowaniu leków działających na różne mechanizmy powstawania cukrzycy skuteczniej udaje się wyrównać poziomy glikemii. Umożliwia to również podawanie mniejszych dawek leków, co może znacznie obniżyć ich toksyczność. Dodatkowo w przypadku pochodnych sulfonylomocznika lub glinidów, czyli stymulatorów wydzielania insuliny, zmniejszenie koniecznych dawek tych leków skutkuje zmniejszeniem nadmiernego wydzielania przez komórkę beta trzustki proinsuliny, która, jak wiadomo, ma działanie aterogenne.
"Te korzyści rzeczywiście są widoczne w praktyce, poprawia się zarówno skuteczność, jak i tolerancja leczenia przez pacjentów. Pamiętajmy również o możliwości leczenia skojarzonego z wykorzystaniem leków doustnych i insuliny, które także daje dobre efekty" - zaznacza dr D. Żytkiewicz-Jaruga.

Jak kojarzyć doustne leki przeciwcukrzycowe

Kojarzenie leków doustnych nie jest zadaniem trudnym, pod warunkiem, że pamięta się o podstawowej zasadzie niełączenia ze sobą leków o tym samym mechanizmie działania. Błędnym połączeniem jest zastosowanie dwóch pochodnych sulfonylomocznika lub dodanie do niego glinidu. Poza tymi wyjątkami wszystkie kojarzenia leków doustnych są możliwe, oczywiście przy uwzględnieniu przeciwwskazań do stosowania poszczególnych preparatów i występowania objawów niepożądanych u chorych.
Wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące terapii skojarzonej doustnymi preparatami przeciwcukrzycowymi sugerują:
- w razie braku dobrego wyrównania glikemii za pomocą metforminy do leczenia chorych z zespołem metabolicznym należy włączyć glitazon, a u chorych bez zespołu metabolicznego lub przy przeciwwskazaniach do stosowania glitazonów - pochodną sulfonylomocznika;
- u chorych leczonych dotychczas pochodną sulfonylomocznika lub glinidem można podawać metforminę lub inhibitor alfa-glukozydazy. W razie nietolerancji metforminy do pochodnej sulfonylomocznika należy dołączyć glitazon;
- w przypadku braku dobrego wyrównania glikemii przy stosowaniu dwóch leków przeciwcukrzycowych (pochodna sulfonylomocznika lub glinid, metformina i inhibitor alfa-glukozydazy) do terapii można włączyć trzeci lek doustny z innej grupy niż dotychczas stosowane. Próba leczenia trzema preparatami nie może opóźnić uzasadnionego wprowadzenia insuliny, nie może być kontynuowana, jeśli trzeci lek powoduje objawy niepożądane.
"Wciąż najpopularniejszym połączeniem leków przeciwcukrzycowych jest zastosowanie sulfonylomocznika i metforminy. Ciekawą grupą leków są glitazony, które można dołączyć zarówno do leków stymulujących wydzielanie insuliny, czyli pochodnych sulfonylomocznika i glinidów, jak również do metforminy. Są one bardzo skuteczne, niestety, barierą w ich szerszym zastosowaniu jest cena. redni koszt miesięcznej terapii wynosi bowiem około 300 zł, co powoduje że są one osiągalne dla niewielu chorych" - mówi dr Danuta Żytkiewicz-Jaruga.