Zmiany w diagnozowaniu

Istotna zmiana w porównaniu z poprzednimi wytycznymi zaszła w diagnostyce, a konkretnie w interpretacji poziomu D-dimerów. „Dotychczas za wynik ujemny uznawaliśmy stężenie poniżej 500 μg/ml. Ponieważ wraz z wiekiem stężenie D-dimerów rośnie, powyżej 50. roku życia punkt odcięcia określamy mnożąc wiek x 10. Jeśli więc ktoś ma 75 lat, to stężenie będzie 750 μg/ml” — tłumaczy prof. Adam Torbicki. Pozwala to częściej korzystać z tej prostej metody uchylania podejrzenia zatorowości płucnej bez uciekania się do tomografii komputerowej czy innych metod wizualizacyjnych.

Pojawiły się zresztą wątpliwości co do tego, czy stosowanie nowych, bardzo wyrafinowanych tomografów komputerowych nie powoduje nadrozpoznawalności zatorowości płucnej. „Wykazuje się pewną ostrożność przy podejmownaiu decyzji o leczeniu, jeśli rozpoznanie oparte jest tylko na subsegmentalnych zmianach w tętniczkach płucnych, zwłaszcza pojedynczych. Uważa się, że zatorowość wymaga leczenia, jeśli obejmuje tętnicę segmentalną albo większą. Jeśli natomiast pojawia się jedynie w tętnicy subsegmentalnej, warto zrobić dodatkowe badania, np. ultrasonografię żylną, aby zobaczyć, czy są tam skrzepliny, zorientować się, jakie jest ryzyko krwawienia u takiego pacjenta i podjąć decyzję albo o obserwacji, albo o leczeniu” — wyjaśnia kardiolog.

Warto w tym miejscu zaznaczyć, że nowoczesna diagnostyka, coraz szersze stosowanie tomografii komputerowej z kontrastem w onkologii i w elektrofizjologii generują też przypadkowe rozpoznania skrzeplin w tętnicach płucnych. „Jeśli są to drobne, izolowane bezobjawowe skrzepliny, to nie bardzo wiadomo, co robić. Na razie stoimy na stanowisku, że jeśli zmiany są u pacjenta z nowotworem, to trzeba go leczyć. Natomiast jeśli nie jest to pacjent onkologiczny, decyzja jest w rękach opiekującego się chorym lekarza, który powinien rozważyć, co będzie lepszym rozwiazaniem w tym konkretnym przypadku. Kiedyś leczyliśmy wszystkie wykryte zmiany, teraz dopuszczamy możliwość istnienia pewnych zmian, które nie wymagają od razu leczenia. Trzeba tylko zastanowić się, jakie postępowanie jest mniej szkodliwe. Pamiętajmy, że jeśli się decydujemy na leczenie przeciwkrzepliwe, to jest to terapia wielomiesięczna, również nie wolna od poważnych powikłań” — zaznacza prof. Torbicki.

Stratyfikacja ryzyka

Nowością w wytycznych jest też stratyfikacjia ryzyka, gdy zatorowość płucna już zostanie rozpoznana. „Od dekad szukaliśmy odpowiedzi na pytanie, czy jeśli ktoś ma zator tętnicy płucnej i jest stabilny hemodynamicznie (tzn. nie jest we wstrząsie, ma ciśnienie skurczowe co najmniej 90 mm Hg), to mógłby skorzystać z leczenia trombolitycznego, czyli bardziej agresywnego, ale i bardziej obciążającego ryzykiem krwawienia, zwłaszcza doczaszkowego. Chodzi o sytuację, gdy inne markery ryzyka wskazują, że układ prawego serca jest mocno przeciążony, ale jeszcze „trzyma się” hemodynamicznie, czyli nie ma jeszcze destabilizacji” — mówi prof. Torbicki. Takimi markerami są: podwyższone stężenie troponiny, poszerzona prawa komora w badaniu echokardiograficznym serca albo w tomografii komputerowej. 

„Duże miedzynarodowe badanie PEITHO, w którym uczestniczyły także polskie ośrodki, pokazało, że owszem pacjenci, u których te markery występują łącznie, rzeczywiście są narażeni na częstsze załamania hemodynamiczne. Ale jeśli zastosować u nich leczenie trombolityczne, to ryzyko powikłań, zwłaszcza krwawień wewnątrzczaszkowych, rośnie dziesięciokrotnie, a więc to się nie opłaca. W związku z tym ta grupa pacjentów została wydzielona i sformulowano zalecenie — i to jest nowość w wytycznych — iż trzeba ich monitorować. Chodzi o to, że w ciągu pierwszych 72 godzin może u nich dojść do załamania i wtedy muszą dostać nie „pierwotną reperfuzję”, zwykle pod postacią leczenia trombolitycznego, ale tzw. „ratunkową” — wyjaśnia kardiolog.

Nowością jest też wyodrębnienie grupy pacjentów, których kwalifikuje się na podstawie specjalnej listy parametrów klinicznych, uwzględniając m.in. wiek, płeć, przewlekłe choroby układu krążenia i oddychania, czynność serca, wysokość ciśnienia tętniczego. „Na tej podstawie wylicza się współczynnik — jeśli jest odpowiednio niski, oznacza to, że pacjent nie jest narażony na istotne ryzyko zgonu i można go dość szybko wypisać ze szpitala, nawet w ciągu kilkudziesięciu godzin” — mówi specjalista.

Nowe możliwości leczenia

Tuż przed opublikowaniem najnowszych wytycznych trzy nowe leki doustne, sprawdzone w dużych badaniach klinicznych, uzyskały rejestrację do leczenia zatorowości płucnej. Jednym z nich jest dabigatran, który można podawać po kilkudniowej fazie leczenia parenteralnego heparyną, zwłaszcza drobnocząsteczkową. Kolejne dwa leki — apiksaban i riwaroksaban — można podawać doustnie od samego początku. 

„To jest nowość, szczególnie interesująca dla chorych niskiego ryzyka, którzy dzięki takiej formie podawania leku nie muszą zostawać w szpitalu, pod warunkiem oczywiście, że pacjent ma jakieś oparcie w ambulatoryjnej służbie zdrowia. Nie znaczy to oczywiście, że zalecamy teraz, żeby ci pacjenci natychmiast szli do domu. Przez pewien czas powinni być obserwowani w szpitalu, ale jeśli już zostaną wypisani, to leczenie może być dla nich znacznie latwiejsze niż wstrzykiwanie heparyny podskórnie” — mówi prof. Torbicki. Z metaanaliz wynika, że leki te są równie skuteczne jak dotychczas stosowane, wywołują jednak mniej powikłań krwotocznych. „Potwierdzenie w praktyce tych doniesień byłoby rzeczywiście istotnym przełomem w leczeniu, tym bardziej że można byłoby od początku do końca stosować jeden lek w tabletkach i ewentualnie modyfikować dawkę w okresie ostrym i w okresie późniejszym” — podsumowuje prof. Torbicki.

Polska ustala standardy

Pierwsze wytyczne dotyczące nadciśnienia płucnego ukazały się w 2000 r., kolejne w 2008 r., najnowsze we wrześniu 2014 r. „Dla mnie jest to szczególna satysfakcja, bo to są już trzecie wytyczne, które miałem przyjemność przygotowywać. W dwóch pierwszych byłem samodzielnym koordynatorem, a tym razem opracowywaliśmy je wraz z prof. Stavrosem Konstantinidesem z University Medical Center w Mainz. Warto więc pamiętać, że przez ostatnie 15 lat to Polska ustala standardy postępowania w tej bardzo szczególnej chorobie — podkreśla prof. Adam Torbicki — a to zobowiązuje!”.