Ciężka astma alergiczna

18-21 kwietnia br. w Wiśle odbyła się I Konferencja Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, skierowana do lekarzy alergologów, osób specjalizujących się w tej dziedzinie i wszystkich tych lekarzy, którzy w swej praktyce klinicznej spotykają pacjentów z problemami alergologicznymi. Celem Konferencji było przekazanie uczestnikom najnowszej wiedzy z dziedziny alergologii, udzielenie praktycznych wskazówek, a także umożliwienie wymiany doświadczeń i poglądów. Alergologia jest specjalizacją interdyscyplinarną, obejmuje bowiem choroby dotyczące różnych narządów, które łączy etiologia i wspólny patomechanizm. Dlatego w programie konferencji znalazły się wykłady i warsztaty dotyczące problemów laryngologicznych, pulmonologicznych, okulistycznych, dermatologicznych, gastrologicznych, a także kardiologicznych i endokrynologicznych (ze względu na potencjalne działania uboczne stosowanych w alergologii leków). Jak już wspomniano, alergia może się ujawnić w każdym wieku, dlatego na konferencji nie zabrakło omówienia zagadnień pediatrycznych i geriatrycznych oraz dyskusji nad odrębnościami w diagnostyce i terapii chorych w tych grupach wiekowych.
Konferencję rozpoczęto od uczczenia pamięci zmarłego w tym roku jednego z pionierów polskiej alergologii, znakomitego lekarza, świetnego naukowca, wspaniałego nauczyciela, poety z zamiłowania prof. Jerzego Rożnieckiego z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Sesja otwierająca konferencję poświęcona była "Postępom w alergologii". Duże zainteresowanie wzbudził wykład o omalizumabie - nowym humanizowanym przeciwciele monoklonalnym o potwierdzonej skuteczności i bezpieczeństwie, stosowanym w terapii ciężkiej astmy alergicznej (w Polsce preparat zarejestrowany pod nazwą handlową Xolair). Leczenie tej postaci astmy sprawia nawet specjalistom sporo trudności. Szacuje się, że grupa chorych na ciężką astmą stanowi 3-5 proc. wszystkich chorujących na tę chorobę. Są to chorzy, u których - mimo stosowania dostępnych obecnie leków - przebieg choroby prowadzi do inwalidztwa oddechowego, uniemożliwiając normalne życie rodzinne i zawodowe. Zaostrzenia są przyczyną częstych hospitalizacji, a nawet zgonów. Rocznie z powodu astmy umiera 180 tys. osób na świecie. Problem jest na tyle poważny, że ciężka astma alergiczna wyodrębniona została w nowym raporcie wiatowej Inicjatywy Zwalczania Astmy (GINA 2006) jako tzw. astma trudna do leczenia.
Choć grupa chorych na astmę ciężką jest stosunkowo nieliczna, to koszty związane z ich leczeniem są wysokie. Z raportu fińskiego Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej wynika, że roczny koszt leczenia chorego na ciężką astmę jest w Finlandii 13 razy wyższy niż pacjenta z astmą łagodną, a roczne wydatki związane z leczeniem tej grupy chorych stanowią aż 60 proc. wszystkich kosztów ponoszonych przez państwo na diagnostykę i leczenie astmy. Najdroższe jest leczenie szpitalne. W Stanach Zjednoczonych aż 51,2 proc. wydatków na leczenie astmy stanowią koszty związane z hospitalizacją, 10,5 proc. z pomocą doraźną, 18,4 proc. z leczeniem ambulatoryjnym, a 19,9 proc. to dotacje do leków. W kalkulacjach tych nie brano pod uwagę kosztów pośrednich związanych z absencją chorobową, świadczeniami rentowymi czy przedwczesnymi zgonami.
Do niedawna jedynymi lekami zarezerwowanymi do przewlekłego stosowanie w tej grupie chorych były doustne glikokortykosteroidy. Ich stosowanie obarczone jest poważnymi objawami ubocznymi, tj. cukrzycą, nadciśnieniem, osteoporozą, zaćmą, jaskrą, miopatiami itd.
W 2005 roku w Europie do leczenia alergicznej postaci astmy ciężkiej zarejestrowany został omalizumab. Tym samym lek ten znalazł się w zaleceniach GINA jako jedyny z leków innowacyjnych do terapii tej postaci astmy. W przeciwieństwie do systemowych glikokortykosteroidów nie wywołuje tak licznych, ciężkich objawów ubocznych. Jest skuteczny również u tych pacjentów, u których nie udaje się uzyskać kontroli astmy, mimo stosowania systemowych steroidów. Wskazaniem do jego użycia jest konieczność zastosowania terapii wspomagającej w celu poprawy kontroli astmy u pacjentów od 12 r. ż.
-z ciężką, przewlekłą, alergiczną astmą oskrzelową,
-mających dodatnie SPT lub sIgE na alergeny całoroczne,
-cIgE 30-700 UI/ml (30-76 UI/ml dodatnie sIgE),
-z upośledzeniem parametrów wentylacji płuc (FEV1 <80 proc.),
-z częstymi objawami astmy w ciągu dnia lub w nocy,
-którzy mają liczne ciężkie zaostrzenia astmy, mimo stosowana wysokich dawek ICS plus LABA.
Z metaanalizy przeprowadzonych dotychczas badań klinicznych z użyciem omalizumabu wynika, że jego stosowanie poprawia kontrolę astmy poprzez zmniejszanie częstości zaostrzeń, hospitalizacji z powodu astmy, nasilenia objawów dziennych i nocnych, poprawia też jakość życia, zmniejsza zapotrzebowanie na leki doraźne i pozwala zmniejszyć stosowane dawki glikokortykosteroidów doustnych i wziewnych. Kalkulacja ekonomiczna wykazała, że mimo stosunkowo wysokich kosztów leku, jest to terapia opłacalna. By zapobiec wystąpieniu jednego zaostrzenia u chorego z ciężką astmą, wystarczy prowadzić terapię u dwóch chorych. Unika się tym samym kosztów związanych z doraźną pomocą, hospitalizacjami, utratą dni pracy, świadczeniami rentowymi i leczeniem powikłań posteroidowych.
W dyskusji dotyczącej terapii omalizumabem pojawił się również głos pacjenta, który przyjechał do Wisły, by podzielić się z lekarzami swoimi spostrzeżeniami dotyczącymi leczenia tym lekiem. Pacjent wielokrotnie podkreślał poprawę jakości życia, możliwość pracy zawodowej, aktywnego życia rodzinnego i społecznego, przy jednoczesnej redukcji dawek leków przeciwastmatycznych dzięki zastosowanej u niego terapii omalizumabem. W trakcie 6-miesięcznego leczenia pacjent nie wymagał doraźnej pomocy medycznej, podawania doustnych glikokortykosteroidów, nie był hospitalizowany.
W Polsce szacuje się, że bezwzględne wskazania do leczenia omalizumabem ma 1000-1500 osób chorych na ciężką astmę z uczuleniem na całoroczne alergeny, nie reagujących na steroidoterapię. Leczonych jest zaledwie kilku pacjentów. Terapia ta jest finansowana tylko przez niektóre oddziały NFZ, inne odmawiają przyznania dodatkowych środków na ten cel, chociaż wyniki badań wskazują, że przy zastosowaniu bardzo ścisłych kryteriów podania omalizumabu nawet 10-krotnie zmniejsza się częstość zaostrzeń i hospitalizacji u chorych w porównaniu z okresem przed leczeniem. Potrzebne są w tej kwestii systemowe rozwiązania, na które niecierpliwie czekają lekarze i chorzy.