Choroby zawodowe lekarzy

Przedstawiciele zawodów medycznych są przede wszystkim narażeni na ekspozycję na drobnoustroje chorobotwórcze. Najżywiej dyskutowana w środowisku jest kwestia zakażeń krwiopochodnych, a za najniebezpieczniejsze czynniki chorobotwórcze transmitowane tą drogą uznaje się wirusy HBV i HCV oraz HIV.
Światowa Organizacja Zdrowia alarmuje, że globalnie na ok. 35 milionów pracowników medycznych 3 miliony narażone są na przezskórny kontakt z krwiopochodnymi organizmami patogennymi, z czego aż 2 miliony osób - na wirusy HBV, 0,9 miliona - na HCV i 170 000 - na HIV. Do zakażenia najczęściej dochodzi na skutek kontaktu z krwią pacjenta poprzez ukłucie zainfekowaną igłą, niewielkie zranienia naskórka, błonę śluzową jamy ustnej czy nosa oraz spojówki oczu.
Według danych OSHA (U.S. Department of Labor Occupational Safety & Health Administration), co roku odnotowuje się do 800 000 przypadkowych zakłuć, najczęściej w salach pacjentów. Skutkiem takich zdarzeń jest ok. 40 proc. infekcji HBV i HCV oraz 4,4 proc. infekcji HIV odnotowanych wśród populacji pracowników opieki medycznej (Am. J. Ind. Med., 2005 48 (6): 400-418).
Obok zakażeń krwiopochodnych, duże zagrożenie wiąże się z mikroorganizmami przenoszonymi we frakcji bioaerozolu. Rozproszone w powietrzu mikrokropelki wody bądź niewielkie ciała stałe stanowią doskonały nośnik dla zaadsorbowanych na nich grzybów, wirusów i bakterii, które w tej postaci przez długi okres mogą zachować właściwości infekcyjne. W aerozolach mogą być rozprzestrzenione m.in. oportunistyczne grzyby z rodzaju Aspergillus, bakterie należące do rodzajów Staphylococcus i Enterococcus, Legionella, wirus ospy wietrznej lub różyczki czy wreszcie M. tuberculosis.
Epidemiolodzy mówią też o niebezpieczeństwie związanym z rozprzestrzenianiem się wirusów wywołujących SARS czy groźnych szczepów wirusów grypy (np. pochodnych grypy ptasiej). Ze względu na wysoką infekcyjność i łatwe przenoszenie drogą kropelkową, stanowią one potencjalnie wysoki czynnik ryzyka dla pracowników opieki medycznej. Wirusy SARS obecne we frakcji aerozolu mogą infekować nie tylko przedostając się do płuc, ale również w efekcie kontaktu z błoną śluzową nosa i jamy ustnej, jak również spojówki oka (patrz ramka obok).

Promieniowanie jonizujące

Mutagenne promieniowanie jonizujące stanowi szczególne zagrożenie dla zdrowia lekarzy, pielęgniarek i dentystów wykonujących diagnostykę radiologiczną. Według światowych norm zaaprobowanych przez Food and Drug Administration, bezpieczna dawka promieniowania jonizującego wynosi 5 rem/rok, przy czym nie powinna ona przekraczać 3 rem/kwartał, a w okresie całego życia 5?(N-18), gdzie N to wiek osoby eksponowanej na promieniowanie. Zastosowanie nowoczesnych aparatów rentgenowskich oraz odpowiednich środków ochrony pracowników wykonujących diagnostykę radiologiczną może zminimalizować ryzyko nadmiernego napromieniowania.
Autorzy prac dotyczących bezpieczeństwa diagnostyki radiologicznej przestrzegają jednakże przed bagatelizowaniem problemu, zwracając uwagę np. na szkodliwe oddziaływanie promieniowania rozproszonego (np. rozproszone wsteczne) i podkreślają konieczność stosowania odpowiednich barier i odzieży ochronnej oraz właściwego monitoringu natężenia promieniowania (badania dozymetryczne) przyjmowanego przez pracowników wykonujących diagnostykę radiologiczną (Radiographics 1999,19: 1037-1055). Promieniowanie jonizujące nawet w niewielkich natężeniach stanowić może poważne zagrożenie dla prawidłowego rozwoju płodu i z tego względu kobiety ciężarne wykonujące prace związane z badaniami radiologicznymi powinny zachować szczególną ostrożność.

Niebezpieczne lasery

Potencjalne zagrożenie stanowią zabiegi z wykorzystaniem techniki laserowej. Zabiegi laserowe wiążą się ze wzmożoną emisją ciepła, promieniowania ultrafioletowego, podczerwieni oraz promieniowania świetlnego światła odbitego. Brak odpowiedniej ochrony oczu może skutkować trwałym uszkodzeniem siatkówki.
Problem stanowi też emisja szkodliwych pyłów i dymu z tkanek ulegających zniszczeniu w wyniku zastosowania chirurgii laserowej. Wyniki badań dowodzą, iż dym taki zawiera liczne związki toksyczne, takie jak tlenek węgla, benzen, cyjanek wodoru, formaldehyd, jak również bioaerozol bogaty w żywe i martwe komórki (np. komórki krwi), a także wirusy. Z tego względu zaleca się wyposażenie pomieszczeń zabiegowych w wydajne systemy filtracyjne oraz stosowanie przez personel medyczny uczestniczący w tego typu zabiegach masek chroniących drogi oddechowe, wyposażonych w filtr HEPA.

Ekspozycja na ultradźwięki

Na dźwięki o wysokiej częstotliwości narażeni są głównie lekarze dentyści. Stała ekspozycja na ultradźwięki emitowane przez nowoczesne narzędzia służące do usuwania kamienia nazębnego może powodować uszkodzenie słuchu, do czego przyczynia się także nadmierny hałas, jakiego źródłem są wiertarki dentystyczne. Lekarze dentyści eksponowani są dodatkowo na mogące powodować uszkodzenie wzroku promieniowanie ultrafioletowe, emitowane przez aparaturę służącą do utwardzania polimerów wykorzystywanych w zabiegach dentystycznych.

Uwaga na chemię

Według danych U.S. Department of Labor Occupational Safety & Health Administration, z powodu niedostatecznej wentylacji i nieszczelności aparatury anestezjologicznej, w Stanach Zjednoczonych ok. 250 000 osób pracujących w salach operacyjnych czy gabinetach dentystycznych może być narażonych na kontakt z wysokimi, szkodliwymi dla zdrowia stężeniami gazów anestezyjnych (podtlenek azotu, haloten, metoksyfluoran, bromek etylu). Poważny problem stanowią też środki dezynfekcyjne, na kontakt z którymi narażony jest m.in. personel dbający o czystość przychodni i szpitali. Już w latach 80. zeszłego wieku wykazano, że przyczyną blisko 21 proc. przypadków kontaktowego zapalenia skóry (contact dermatitis) stwierdzonych u pracowników służby zdrowia była ekspozycja na glutaraldehyd, formalinę i związki uwalniające chlor oraz izopropanol (Cont. Derm. 1983, 9: 343-351). Tymczasem glutaraldehyd wciąż jest powszechnie wykorzystywany, m.in. do sterylizacji narzędzi wrażliwych na wysoką temperaturę, takich jak narzędzia dializacyjne, branchoskopy czy endoskopy, i jako związek utrwalający tkanki do badań histopatologicznych. Izopropanol i chlor jako antyseptyki i środki dezynfekujące są wykorzystywane między innymi do czyszczenia toalet, łazienek, podłóg.

Leki groźne dla lekarzy

Przy ocenie zagrożeń "chemicznych" nie sposób pominąć niebezpiecznych leków. Do grupy szczególnie groźnych zaliczają się m.in. medykamenty stosowane w terapii antynowotworowej, antywirusowej (np. leki w terapii HIV). Stała ekspozycja na leki zaliczane do niebezpiecznych stanowić może przyczynę licznych chorób. Prowadzone w ostatnich latach badania dowiodły, że leki cytotoksyczne obecne są w stężeniach umożliwiających detekcję na powierzchniach ścian i podłóg w miejscach, gdzie są przechowywane, na stołach i krzesłach w pokojach pacjentów poddawanych terapii oraz niejednokrotnie na sprzęcie diagnostycznym (Am. J. Health Syst. Pharm. 2002, 59: 956-961; Am. J. Health Syst. Pharm. 2003 60: 2314-2320). Stwarza to możliwości kontaktu leku ze skórą oraz jego wdychania. Jak wykazały badania prowadzone m.in. przez Shraiber i wsp. (Int. Arch. Occup. Environ. Health 2003, 76: 11-16), leki cytotoksyczne dostają się do organizmów personelu medycznego najczęściej właśnie za pośrednictwem kontaktu ze skórą oraz drogą wziewną, choć także, w mniejszym stopniu, drogą pokarmową (przypadkowy kontakt zanieczyszczonych rąk z ustami) lub wskutek zakłuć igłą strzykawki przy podawaniu leku drogą iniekcji. Pethran i wsp. (Int. Arch. Occup. Environ. Health 2003 76: 5-10), prowadząc przez 3 lata badania w 14 niemieckich szpitalach, stwierdzili obecność leków toksycznych (cyclophosphamide, ifosfamide, doxorubicin i epirubicin) w moczu personelu medycznego. Co interesujące, obecność niebezpiecznych leków stwierdzono także w moczu pracowników nie mających z nimi bezpośredniej styczności - leki przedostały się do ich organizmów wtórnie, za pośrednictwem zanieczyszczonych ubrań, pojemników na leki, ścian pomieszczeń szpitalnych bądź aerozolu, w którym były rozproszone.

Stres, stały towarzysz

Stały kontakt z chorobami i ludzkim cierpieniem, ogromna odpowiedzialność przy podejmowaniu decyzji, od których zależy zdrowie, a niejednokrotnie i życie pacjentów sprawiają, że pracownicy służby zdrowia narażeni są na silne napięcie emocjonalne i stres. W efekcie płacą za to utratą apetytu, rozkojarzeniem, bólami głowy, chorobą wrzodową, problemami w zasypianiu, większą skłonnością do nadużywania alkoholu, papierosów bądź środków uspokajających.
Stres wpływa też znacząco na efektywność pracy lekarzy i pielęgniarek. Badania przeprowadzone już w połowie lat 80. w szpitalach w USA (Psychology, 1988, 73 (4), 727-735) dowiodły niezbicie, że w wyniku zastosowania programu ograniczającego występowanie sytuacji stresowych w szpitalu, aż o ponad 50 proc. spadła liczba błędów lekarskich w porównaniu z placówkami medycznymi nie objętymi programem.

Uwaga na pacjentów!

Oddzielny aspekt zagrożeń psychospołecznych stanowi agresja ze strony pacjentów, którzy niejednokrotnie winą za swoją chorobę obarczają lekarzy, oskarżają ich o brak kompetencji, reagują często nadmiernie emocjonalnie. Inni nie wytrzymują nerwowo długiego oczekiwania w kolejkach w przychodniach lub szpitalach. Zdarza się, że agresywne postawy wykazują bliscy chorych. Bywają też pacjenci, którzy przekonani o słuszności własnej wizji swych dolegliwości, oczekują od lekarza podjęcia określonych działań bądź przepisania konkretnych leków. Przy odmowie ze strony lekarzy w najlepszym wypadku kończy się na wyzwiskach i groźbach, w najgorszych - dochodzi do czynnej napaści.
Agresja ze strony pacjentów dotyczy często pielęgniarek. Jej natężenie bywa na tyle wysokie, że np. w Glasgow (Wlk. Brytania) administracja służby zdrowia ogłosiła zasadę "zero tolerancji" dla agresywnych pacjentów, a dla pielęgniarek organizuje kursy samoobrony. Problem dotyczy też opieki pielęgniarskiej w domu pacjenta, gdzie umiejętność radzenia sobie z agresją powinna w pewnym sensie przynależeć do "umiejętności zawodowych" (Nursing Research 2005, 54 (2): 119-127). Ogólnie, według szacunkowych danych the Bureau of Labor Statistics (BLS), w 1999 r. w USA czynnej napaści doświadczyło 8,3 na 10 000 pracowników medycznych. Dla porównania, wśród pracowników niemedycznego sektora prywatnego liczba ta wynosiła 2 na 10 000.
Szokujące są też inne statystyki. W ciągu pół roku w szpitalach w Detroit (USA), dzięki zainstalowanemu systemowi bezpieczeństwa, udaremniono wniesienie na teren szpitali 23 sztuk broni palnej, 1324 noży i 97 sztuk obezwładniających gazów w sprayu.
Problem zagrożeń dla zdrowia personelu medycznego w polskich placówkach jest na razie trudny do opisania, ponieważ brakuje podstawowych danych. Wydaje się, że usprawiedliwieniem dla niepodejmowania tego tematu jest brak wiary, iż przy obecnej słabej kondycji finansowej publicznych szpitali cokolwiek można zmienić. Może cytowane wyżej światowe doniesienia sprawią, że sami lekarze zaczną zwracać większą uwagę na to, w jakich warunkach pracują.

Z ostatniej chwili
Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej Stein Sjaastad został 29 marca zasztyletowany w swoim gabinecie w centrum Oslo - poinformowali nas dziennikarze z Dagens Medisin, norweskiego odpowiednika Pulsu Medycyny.
Zabójcą był 37-letni Algierczyk, który od kilku lat starał się o azyl w Norwegii. Ponieważ umawiał się na wizytę tego samego dnia rano, policja z łatwością go zidentyfikowała i aresztowała w ciągu kilku godzin. Pytany o motyw, Algierczyk odpowiedział, że nie lubi personelu medycznego, a w szczególności lekarzy. W dniu pogrzebu Steina Sjaastada (7 kwietnia) wszyscy lekarze w Norwegii zamknęli swoje gabinety i uczcili pamięć kolegi pięcioma minutami ciszy. Było to pierwsze od 20 lat zabójstwo norweskiego lekarza w miejscu pracy.

Oczy wrotami infekcji
Ochrona oczu jest często bagatelizowana w odniesieniu do zakażeń biologicznych. Przezspojówkowa infekcja dotyczy zarówno wirusowych zakażeń krwiopochodnych, jak i innych patogenów, np. Herpes simplex, rinowirusy czy Staphylococcus aureus, wirusy SARS. Jakkolwiek trudno jest o szczegółowe dane dotyczące prawdopodobieństwa zakażeń tą drogą, zaleca się stosowanie okularów ochronnych w sytuacji podwyższonego ryzyka kontaktu oczu z czynnikami patogennymi (np. masowa pomoc rannym po wypadkach).
Amerykański National Institute for Occupational Safety and Health zaleca stosowanie masek zapewniających 95-procentową skuteczność filtracji cząstek o średnicy 0,3 mikrometra lub przy wyższym ryzyku (np. kontakt z SARS), filtrów HEPA (o 99,97-procentowej skuteczności) i masek chroniących twarz i oczy. Typowe maski chirurgiczne, stosowane często przez pracowników służby medycznej w terenie, chronią jedynie przed większymi cząsteczkami, nie zapewniając bezpieczeństwa wobec cząstek submikronowych (np. wirusy). Ponadto nie chronią przed przenikaniem zakażonego powietrza przy krawędziach maski.

Niebezpieczne rękawiczki
W latach 70. ubiegłego wieku problem alergii na lateks praktycznie nie istniał. Pojawił się dopiero w latach 80. Przyczyna wzrostu liczby pracowników uczulonych na lateks pozostaje nieznana. W latach 1988-1992 stwierdzono aż 15 przypadków śmiertelnych w wyniku ekspozycji na uczulające związki zawarte w lateksie. Szacuje się, że obecnie aż 8-12 proc. pracowników medycznych narażonych na długotrwały kontakt z lateksem cierpi z powodu alergii. Dla porównania, w pozostałej populacji odsetek ten wynosi zaledwie 1-6 proc. Trwają prace zmierzające do zastępowania naturalnego lateksu związkami syntetycznymi, nie powodującymi uczulenia.