Choroba wieńcowa u kobiet zbyt późno rozpoznawana

Schorzenia układu sercowo-naczyniowego są najczęstszą przyczyną zgonów na całym świecie. Każdego dnia w Polsce z ich powodu (głównie na zawał serca i udar mózgu) umiera średnio 476 osób, w tym 226 mężczyzn i 250 (!) kobiet. Choroba wieńcowa odpowiada za ok. 21 proc. zgonów u mężczyzn i 23 proc. zgonów u kobiet.

Zawał pierwszym objawem

Panuje powszechne przekonanie, że u kobiet zagrożenie chorobą wieńcową jest niewielkie, a jeśli nawet schorzenie to wystąpi, ma łagodny przebieg. Owszem, młode kobiety rzeczywiście są mniej zagrożone incydentami sercowymi ze względu na kardioprotekcyjny wpływ estrogenów, jednak po menopauzie ryzyko wieńcowe u obu płci się zrównuje. Zachorowalność 60-letnich kobiet jest już porównywalna z zachorowalnością mężczyzn młodszych o 10 lat.
Niska świadomość zagrożenia kobiet tą chorobą, widoczna zarówno wśród lekarzy, jak i samych pacjentek powoduje, że od wystąpienia pierwszych objawów do kontaktu z lekarzem i postawienia właściwej diagnozy u kobiet mija znacznie więcej czasu. Ponadto w porównaniu z mężczyznami, kobiety częściej skarżą się na duszność, zmęczenie i bóle brzucha, a zgłaszane objawy nie wykazują tak charakterystycznej dla choroby wieńcowej korelacji z wysiłkiem fizycznym. Powoduje to, że zwłaszcza kobiety w okresie okołomenopauzalnym są podejrzewane o bóle mięśniowe, kostne czy nerwicowe, ale na pewno nie wieńcowe. Opóźnienie rozpoznania, a więc i wdrożenia właściwego leczenia doprowadza do tego, że u kobiet znacznie częściej niż u mężczyzn pierwszym objawem choroby wieńcowej jest zawał serca.
Niestety, także w przypadku bólu zawałowego, od momentu jego wystąpienia do pierwszego kontaktu z personelem medycznym, a następnie do podjęcia właściwej interwencji, mija w tej grupie chorych dużo więcej czasu. U kobiet ból zawałowy znacznie częściej niż u mężczyzn ma nietypowy charakter. To samo dotyczy zmian w zapisie elektrokardiograficznym; u mężczyzn częściej występuje wyraźne uniesienie odcinka ST, a właśnie ten objaw stanowi nadal podstawowe kryterium kwalifikujące do leczenia trombolitycznego lub angiografii i rewaskularyzacji. W efekcie kobiety często nie otrzymują właściwego leczenia w ostrej fazie zawału.
Wykonywanie zabiegu rewaskularyzacji ze wskazań nagłych obarczone jest u kobiet większym ryzykiem niepowodzenia i zgonu niż u mężczyzn. Przyczynia się do tego dodatkowo: starszy wiek w momencie zachorowania, a więc i większa częstość współistnienia chorób towarzyszących, trudniejsze niż u mężczyzn warunki techniczne zabiegu (mniejsza średnica i bardziej kręty przebieg naczyń wieńcowych) oraz mniejsza korelacja między zaawansowaniem zmian miażdżycowych a nasileniem objawów. Okazuje się, że u kobiet znacznie częściej niż u mężczyzn występują nieistotne zmiany miażdżycowe, zaburzenia na poziomie mikrokrążenia i komponent naczynioskurczowy.

Ryzyko interwencji

Zabiegi interwencyjne na naczyniach wieńcowych u kobiet, nawet w stabilnym okresie choroby, wiążą się z nieco mniejszą efektywnością i większym ryzykiem. Uwzględniając bardziej zaawansowany wiek pacjentek i choroby współistniejące (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i otyłość), rzeczywiste różnice związane z płcią znacznie maleją. Co nie zmienia faktu, że rokowanie u tych pacjentek jest poważne.
Tak więc najważniejsze znaczenie ma prowadzenie szeroko zakrojonej akcji edukacyjnej dotyczącej chorób układu krążenia u kobiet. wiadomość zagrożenia poprawia bowiem wczesne wykrycie i intensywne zwalczanie czynników ryzyka wieńcowego i pozwala na rozpoznanie choroby jeszcze w stadium przedklinicznym. Zmiana stylu życia i intensywne leczenie farmakologiczne zmniejszą częstość występowania ostrych zespołów wieńcowych (OZW).

Różny wpływ na te same czynniki

Dane z wielu badań klinicznych pokazują, że choć czynniki ryzyka wieńcowego częściej występują u mężczyzn, to wśród osób z OZW zależność jest odwrotna. Oznacza to, że kobieta otyła, z dyslipidemią czy nadciśnieniem tętniczym jest w większym stopniu narażona na rozwój choroby wieńcowej i wystąpienie incydentów wieńcowych niż mężczyzna z takim samym obciążeniem.
Klasyczne czynniki ryzyka miażdżycy są podobne dla obu płci, ale ich wpływ na rozwój choroby wieńcowej jest zróżnicowany. Na przykład cukrzyca powoduje dwukrotny wzrost ryzyka wieńcowego u mężczyzn i czterokrotny u kobiet. Także palenie tytoniu przynosi więcej szkody kobietom niż mężczyznom. U pacjentek z rozpoznaną chorobą wieńcową częściej spotyka się także otyłość, zespół metaboliczny i zaburzenia lipidowe. Przy czym o ile u mężczyzn największe znaczenie ma stężenie cholesterolu LDL, o tyle w przypadku kobiet ważniejsze jest stężenie triglicerydów i cholesterolu HDL.
Oprócz klasycznych, są także swoiste dla płci żeńskiej czynniki ryzyka. Zalicza się do nich:
1) zespół policystycznych jajników (chodzi o charakterystyczną dla tego zespołu otyłość i insulinooporność), którego występowanie siedmiokrotnie zwiększa ryzyko przedwczesnego rozwoju choroby wieńcowej oraz
2) stosowanie środków antykoncepcyjnych, zwłaszcza przez kobiety palące tytoń po 35 roku życia.

Zakres prewencji pierwotnej

Zasady profilaktyki niefarmakologicznej i farmakologicznej są jednakowe dla obu płci. W ramach prewencji zaleca się więc m.in. zmniejszenie masy ciała, zaprzestanie palenia tytoniu, systematyczny wysiłek fizyczny i dietę. Nie ma także podstaw do odmiennego, zależnego od płci, postępowania terapeutycznego w przypadku dyslipidemii, cukrzycy czy nadciśnienia tętniczego.
W ramach prewencji pierwotnej nie należy rozpoczynać i kontynuować hormonalnej terapii zastępczej u kobiet po menopauzie. W przypadku konieczności jej wprowadzenia z innych wskazań, należy stosować ją w jak najmniejszej dawce i w jak najkrótszym czasie.
Stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA) w prewencji pierwotnej jest zalecane u kobiet z rozpoznaną inną chorobą układu krążenia na tle miażdżycy (choroba tętnic obwodowych lub mózgowych), w przypadku przynależności kobiety do grupy podwyższonego ryzyka wieńcowego, obliczonego według karty SCORE. ASA stosuje się także wtedy, gdy występuje przynajmniej jeden z silnych czynników ryzyka wystąpienia miażdżycy, taki jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy dyslipidemia. Ostatnio zaleca się również prowadzenie terapii kwasem acetylosalicylowym u wszystkich zdrowych kobiet po 65 roku życia.

Potrzeba zróżnicowania standardów leczenia

Stabilną chorobę wieńcową u kobiet leczymy tak samo jak u mężczyzn. U wszystkich chorych, którzy nie mają przeciwwskazań, stosujemy statyny, kwas acetylosalicylowy i beta-adrenolityki, a w razie potrzeby także antagonistów kanału wapniowego oraz nitraty. Inhibitory konwertazy angiotensyny wskazane są u chorych z nadciśnieniem tętniczym, z niewydolnością serca i z cukrzycą. Leki te należy także rozważyć u pacjentek z dławicą i potwierdzoną chorobą wieńcową.
Jeśli chodzi o leczenie OZW u kobiet, to są dowody na skuteczność zarówno fibrynolizy, jak i przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI). Obie formy leczenia są jednak obarczone u kobiet większym ryzykiem powikłań. W przypadku fibrynolizy zwiększa się ryzyko udaru krwotocznego, a w przypadku PCI więcej kobiet niż mężczyzn ma powikłania w miejscu wprowadzenia kaniuli i krwawienia. Leczenie farmakologiczne stosowane w OZW ma w zasadzie taką samą skuteczność, prawdopodobnie nie dotyczy to jedynie antagonistów GP IIb/IIIa.
Nie ulega wątpliwości, że istnieją duże różnice między kobietami i mężczyznami dotyczące przebiegu oraz wyników leczenia choroby wieńcowej. Ponieważ kobiety do tej pory nie były dostatecznie reprezentowane w badaniach klinicznych, konieczne jest przeprowadzenie nowych lub ponowna analiza wcześniejszych, już zakończonych badań. To pozwoli na opracowanie standardów dotyczących wczesnej diagnostyki i prawidłowego leczenia choroby wieńcowej w zależności od płci. Zalecane dziś w obowiązujących standardach metody prewencji, diagnostyki i farmakoterapii są dla obu płci identyczne.