Brak istotnego przełomu w leczeniu choroby Parkinsona

Objawy świadczące o chorobie Parkinsona pojawiają się i narastają powoli i stopniowo przez kilka lat. Początkowo chorzy obserwują pewne spowolnienie i jakby niezgrabność w ruchach, a także - stosunkowo szybko - drżenie spoczynkowe jednej ręki. Najczęściej objawy te kojarzone są ze zmianami reumatycznymi lub po prostu ze starzeniem się organizmu. Z czasem pojawiają się jednak inne niepokojące symptomy, jak zaburzenia równowagi czy trudności z wykonywaniem najprostszych czynności. Dopiero wtedy zazwyczaj chorzy udają się ze swoimi problemami do lekarza.
Niedobór dopaminy
Ponieważ nie ma specyficznego testu czy metody diagnostycznej, rozpoznanie choroby Parkinsona stawia się na podstawie jej klinicznych objawów. Większość z nich nie jest zbyt charakterystyczna i łatwo przypisać je innej chorobie. Klasyczne objawy to zwiększenie napięcia mięśniowego, spowolnienie ruchowe, trudności w rozpoczynaniu wykonywania dowolnych ruchów, czasem także drżenie spoczynkowe. U niektórych chorych pojawiają się trudności z wykonywaniem precyzyjnych ruchów, w efekcie czego zmienia im się np. charakter pisma (litery stają się coraz mniejsze i niewyraźne).
W bardziej zaawansowanym stadium choroby zaczynają ujawniać się dalsze objawy, takie jak przodopochylenie tułowia, zaburzenia chodu (małe, szurające kroczki i brak balansowania kończyn górnych), zaburzenia równowagi, częste upadki, niewyraźna, cicha mowa, brak mimiki twarzy, rzadkie mruganie powiekami.
Objawy tej choroby, nazwanej od nazwiska londyńskiego lekarza Jamesa Parkinsona, który jako pierwszy rozpoznał je i opisał, wywołane są zmianami zwyrodnieniowymi komórek nerwowych znajdujących się w rejonach mózgu zwanych jądrami podstawy, które odgrywają istotną rolę w kontroli czynności ruchowych.
,W istocie czarnej znajdują się barwnikonośne komórki nerwowe, które wytwarzają ważny chemiczny neuroprzekaźnik - dopaminę. W chorobie Parkinsona komórki wytwarzające dopaminę obumierają i w ten sposób zostaje zaburzony, a nawet przerwany system wewnątrzmózgowych połączeń komunikacyjnych" - tłumaczy prof. Andrzej Friedman, przewodniczący Sekcji Schorzeń Pozapiramidowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Ponieważ mózg ma znaczne zdolności kompensacyjne, kliniczne objawy parkinsonowskie pojawiają się dopiero wówczas, gdy obumrze 50 proc. istoty czarnej. Tak wielkie zniszczenia sprawiają aż 80-procentowy niedobór dopaminy, co oznacza, że komórki, które jeszcze żyją, są już ,chore". Pomimo iż choroba ta znana jest od początków XIX wieku, przyczyna obumierania komórek dopaminowych ciągle nie jest jeszcze poznana.
Leczenie tylko objawowe
Od wielu lat niezmiennie najbardziej akceptowaną formą terapii jest podawanie lewodopy. Może być ona jednocześnie pomocna w ustaleniu rozpoznania: jeśli po jej zastosowaniu, objawy zmniejszają się, pacjent prawdopodobnie ma chorobę Parkinsona. Jeśli nie, lekarz musi rozważyć możliwość innego rozpoznania.
Choroba Parkinsona ani nie chroni przed chorobami wieku starszego, ani też nie przyspiesza powstawania innych chorób. Znacznie trudniejsze może być jednak leczenie już istniejących chorób, np. nadciśnienia tętniczego. Leki parkinsonowskie same z siebie mogą bowiem powodować wahania ciśnienia, co znacznie utrudnia ,ustawienie" chorego. U pacjenta z takimi obciążeniami trudniej leczy się też astmę.
Współczesne metody lecznicze pozwalają opóźnić o kilka lat wystąpienie nasilonych objawów choroby Parkinsona, poprawiają czas przeżycia chorych (wydłużając go niemal do czasu przeżycia w populacji generalnej) i dość istotnie polepszają jakość ich życia.
Największy z dotychczasowych przełom w terapii nastąpił właśnie pod koniec lat 60. po wprowadzeniu lewodopy. Kolejne postępy zarówno farmakologiczne, jak i chirurgiczne - choć już nie w tak spektakularny sposób - znacznie jednak poprawiły rokowania w tej chorobie. ,Niestety, wciąż jest to leczenie objawowe, nie powstrzymujące dalszego postępu choroby" - mówi prof. A. Friedman.
Nowe techniki leczenia
chirurgicznego
Choć standardy kwalifikacji do tego typu terapii trzeba dopiero opracować, wiadomo, że nie wszyscy pacjenci nadają się do leczenia operacyjnego. Najistotniejszym wskazaniem są powikłania po leczeniu farmakologicznym. Bezwzględnym warunkiem jest też brak otępienia. Grupa docelowa to ok. 10 proc. wszystkich chorych na chorobę Parkinsona. Leczenie operacyjne nie powoduje wyleczenia czy zatrzymania procesu chorobowego. Podobnie jak farmakologia - jest działaniem głównie objawowym. ,Polega na zniszczeniu poprzez stereotaksję albo na zablokowaniu poprzez wszczepienie elektrody stymulującej (blokującej) nadmiernie aktywnych struktur. Efekty są właściwie takie same, tyle że stereotaksja daje nieodwracalne zniszczenie, zaś wszczepienie elektrody ,jedynie" blokuje nadmiernie aktywne struktury" - wyjaśnia A. Friedman.
Jedno i drugie działanie ma przywrócić równowagę pomiędzy hipo- i nadmiernie aktywnym układem dopaminergicznym. Zabiegi te stosuje się zazwyczaj u chorych z nasilonym drżeniem. Tę dolegliwość próbuje się też leczyć techniką zwaną talamotomią. Podczas tego zabiegu chirurg niszczy niewielki obszar struktury mózgu zwanej wzgórzem, osiągając w ten sposób zmniejszenie drżenia u ok. 80-90 proc. pacjentów. Trwają też badania nad przeszczepianiem tkanki płodowej do jąder podstawy w celu przywrócenia wytwarzania dopaminy. Choć zabiegi te wywołują wiele kontrowersji, głównie natury etycznej, chirurdzy w Szwecji i Stanach Zjednoczonych przeprowadzają je u chorych z zaawansowaną chorobą Parkinsona. U części z nich poprawa jest tak duża, że mogą prowadzić bardzo aktywne życie zawodowe i sportowe.
W ostatnich latach nie było żadnego istotnego przełomu w farmakologicznym leczeniu choroby Parkinsona. ,Sporo uwagi poświęca się teraz minimalizowaniu skutków ubocznych leczenia. Ukazało się wiele prac omawiających badania, które być może w niedalekiej przyszłości przyczynią się do poprawy sytuacji. Opisują np. blokowanie układu glutaminergicznego, który w wyniku braku działania układu dopaminergicznego jest nadmiernie aktywny, co m. in. przyczynia się do powikłań w leczeniu - tzw. ruchów mimowolnych" - mówi prof. A. Friedman.
Podjęto też próby terapii genowej. Kilka lat temu pojawiło się doniesienie o kolejnym przełomie, tym razem wektor wirusowy miał modyfikować układ glutaminergiczny powodując zwiększenie blokady. ,Pomysł niezwykle ciekawy, ale zanim zostanie zastosowany w praktyce, musi minąć jeszcze sporo czasu. Myślę, że prędzej należy oczekiwać na efekty działań modulujących układ równowagi" - uważa prof. A. Friedman.
Rola lekarza poz
Według standardów Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, leczeniem choroby Parkinsona powinni zajmować się wyłącznie neurolodzy. ,Rola lekarzy pierwszego kontaktu w tym przypadku może polegać tylko na skierowaniu pacjenta do specjalisty. To choroba trudna nawet dla doświadczonego neurologa, nie można więc wymagać umiejętności leczenia jej od lekarzy pierwszego kontaktu. Do nich może należeć co najwyżej okresowa kontrola" - uważa prof. A. Friedman.
Tymczasem, choć to nie ich rola i choć nie są do tego przygotowani, to właśnie na lekarzach pierwszego kontaktu spoczywa rozpoznanie wczesnych objawów choroby. ,Polskie Towarzystwo Neurologiczne dba o to, by w całej Polsce tworzono sieć poradni dla chorych z chorobami układu pozapiramidowego, przeznaczonych głównie dla pacjentów z chorobą Parkinsona. Niestety, mamy problem z ich utrzymaniem, bo kasy chorych odmawiają płacenia za te konsultacje, uważając że można to robić w ,zwykłych" poradniach neurologicznych lub poprzez lekarzy rodzinnych" - mówi prof. A. Friedman. Jego zdaniem, dopóki nie dojdzie do porozumienia w tej kwestii, dopóty trudno będzie mówić o właściwej opiece nad wszystkimi chorymi na chorobę Parkinsona w Polsce.