Błędy w diagnostyce stanów nagłych u osób starszych

Zasygnalizowane odmienności to wynik wzajemnego oddziaływania rozmaitych czynników, pojawiających się lub zmieniających w starości. Po pierwsze, przybierające z biegiem lat procesy starczej inwolucji modyfikują odpowiedź organizmu na czynniki chorobotwórcze. Po drugie, klinikę stanów nagłych zakłócają symptomy typowych dla wieku podeszłego przewlekłych schorzeń. Po trzecie, przyjmowane leki, mogą per se być przyczyną wielu różnych objawów. Po czwarte wreszcie, zmieniające się (z reguły na niekorzyść) warunki socjalne mają wpływ na to, na co i jak stary człowiek choruje.
Wywiad z wielu źródeł
Aby chory mógł spotkać się z lekarzem, stan jego zdrowia musi wzbudzić niepokój jego samego lub kogoś z otoczenia. W praktyce, w przypadku osób starszych, ze spełnieniem tego oczywistego warunku bywa różnie. O ile nie dochodzi do utraty przytomności lub chory nie zgłasza dokuczliwych bólów, wiele dolegliwości uważa się za przejściowe niedomagania i kładzie na karb starości lub wcześniej rozpoznanych chorób przewlekłych. To pułapka, w którą wpadają również lekarze.
Stuprocentowej ochrony przed błędem diagnostycznym nie ma. Z drugiej strony rzetelnie zebrany wywiad stanowi niezastąpioną podstawę do formułowania prawidłowych wniosków diagnostycznych. W pierwszej kolejności należy upewnić się, na ile chory rozumie to, co do niego mówimy. Pospolite w podeszłym wieku i nieskorygowane wady słuchu oraz otępienie starcze są przyczyną najczęściej występujących trudności w zbieraniu wywiadu. Zasadą powinno być odpowiednio głośne i wyraźne stawianie pytań, formułowanych, o ile to możliwe, potocznym językiem. Należy wystrzegać się pośpiechu. Dodatkowa chwila na dojście do siebie lub słowa pocieszenia wcale nie musi oznaczać opóźnienia. Chory w podeszłym wieku musi mieć możliwość swobodnego wypowiedzenia się. Przerywanie mu toku myślowego zbyt szybko zadawanymi pytaniami może zniechęcić go do współpracy.
Standardem jest próba obiektywizacji danych z wywiadu zestawionych z informacjami udzielonymi przez kogoś z najbliższego otoczenia. Zawsze trzeba wypytać o rodzaj i dawkowanie przyjmowanych leków i upomnieć się o posiadaną dokumentację medyczną. Zdarza się, że brak wcześniej wykonanych zapisów EKG, oznaczeń morfologii krwi lub parametrów nerkowych prowadzi do zbytecznych hospitalizacji. Dokumentacja to również źródło informacji na temat odchyleń w badaniu przedmiotowym. W diagnostyce stanów nagłych podstawowe znaczenie ma identyfikacja tych objawów, które są nowe.
Mylące zaburzenia świadomości
Wiele stanów nagłych u osób w starszym wieku przebiega z zaburzeniami świadomości. Zależnie od stopnia nasilenia, wśród ilościowych zaburzeń świadomości wyróżnia się zawężenie pola świadomości, przymglenie świadomości i senność patologiczną. Stany te mogą być wyrazem niedomogi krążenia mózgowego, niewydolności krążenia systemowego, niedokrwistości, chorób metabolicznych, endokrynopatii, tudzież przedawkowania leków. W opinii prof. Kornelii Kędziory-Kornatowskiej, kierownika Kliniki Geriatrii Akademii Medycznej w Bydgoszczy: ?senność i splątanie mogą być głównymi objawami zapalenia płuc u osób starszych. Typowych dla młodszych chorych objawów, takich jak gorączka, duszność, kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny można w ogóle nie stwierdzić. Także objawy osłuchowe mogą być niecharakterystyczne, a obraz radiologiczny klatki piersiowej trudny do oceny, szczególnie w przypadku często współistniejącego odwodnienia i nieprawidłowej pozycji chorego w czasie badania oraz zmian radiologicznych związanych z innymi współwystępującymi chorobami".
Z jakościowych zaburzeń świadomości u chorych w podeszłym wieku często występuje zespół majaczeniowy (delirium). Na zaburzenia orientacji nakładają się tu omamy, głównie wzrokowe, nasilające się nocą. Pojawia się urojeniowa interpretacja doznań i otoczenia. Zespół majaczeniowy spotykany jest w rozmaitych chorobach somatycznych przebiegających z wysoką gorączką oraz w zatruciach lekami i substancjami chemicznymi. Przyczyną wspomnianego zespołu może być także często występujące w starszym wieku odwodnienie. Jak twierdzi prof. K. Kędziora-Kornatowska, najczęstszym typem odwodnienia występującym u osób starszych jest odwodnienie hipertoniczne, niemniej jednak np. w wyniku działania leków sodopędnych dochodzić może do odwodnienia hipotonicznego lub izotonicznego - z proporcjonalną utratą sodu. Zaistniałych niedoborów płynów nigdy nie należy uzupełniać zbyt gwałtownie; należy chorych nawadniać powoli i ostrożnie, kierując się stanem klinicznym i wynikami niezbędnych badań laboratoryjnych.
Typową przyczyną zespołu pomrocznego (obnubilatio), w którym oprócz zaburzeń orientacji występuje silne pobudzenie ruchowe, jest świeżo przebyty napad padaczkowy. Schorzenie to oraz infekcje i intoksykacje mogą niekiedy przebiegać pod postacią zespołu pomroczno-majaczeniowego. W zespole splątaniowym dominuje pełna dezorientacja, której towarzyszą zaburzenia myślenia o typie splątania i gonitwy myślowej oraz urojenia. Wśród przyczyn wymienia się ostro przebiegającą schizofrenię, ale też krwawienie podpajęczynówkowe.
Narastające zaburzenia świadomości i skargi na bóle głowy nakazują wziąć pod uwagę przewlekły krwiak podtwardówkowy. Często prowadzi do niego z pozoru błahy uraz głowy, doznany kilka tygodni lub nawet miesięcy wcześniej. Na rozpoznanie naprowadzają objawy wzmożonego ciśnienia środczaszkowego: wymioty, zwolnienie tętna, tarcza zastoinowa na dnie oka. Mogą wystąpić niedowłady, objawy oponowe i rozszerzenie źrenicy po stronie krwiaka.
Pojawienie się zaburzeń artykulacji sygnalizuje uszkodzenia układu pozapiramidowego, móżdżku oraz niektórych jąder opuszki. Oznaką uszkodzenia odpowiednich struktur mózgowych mogą być również różnego rodzaju afazje, czyli zaburzenia czynności mowy.
Częstym błędem diagnostycznym jest pochopne interpretowanie występujących u ludzi starszych zaburzeń świadomości, kontaktu słownego i bezsłownego jako objawów chorób psychicznych. Skierowanie pacjenta do szpitala psychiatrycznego, zwłaszcza odległego, może niekiedy oznaczać utratę możliwości skutecznego leczenia nagłej choroby organicznej.
Przyczyny omdleń
?Stanem nagłym, będącym częstym powodem hospitalizacji osób starszych są omdlenia, które wywołuje wiele przyczyn, a niektóre z nich mogą stanowić istotne zagrożenie życia. U osób w wieku podeszłym, poza typowymi przyczynami omdleń, które występują w młodszych grupach wiekowych, należy brać pod uwagę hipotonię ortostatyczną, szczególnie u chorych leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego. Zsumowany efekt wielu współistniejących chorób i terapii wielolekowej, np. przyjmowanie leków hipotensyjnych i przeciwdławicowych, może doprowadzić do obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, nagłego zmniejszenia przepływu krwi przez o.u.n. i w efekcie omdlenia. U osoby starszej omdlenie może być spowodowane czasami kilkoma współwystępującymi przyczynami, w tym efektem działania leków" - mówi profesor Kornelia Kędziora-Kornatowska.
Nagła utrata przytomności i cukrzyca w wywiadzie, leczona insuliną lub środkami doustnymi, najczęściej wskazuje na niedocukrzenie. U osób starszych z wieloletnią cukrzycą hipoglikemia może przebiegać bez klasycznych objawów, takich jak wzmożona potliwość, drżenie mięśni i niepohamowany głód. Zdarza się, że ich miejsce zajmują trudne do wyjaśnienia zmiany zachowania lub napad psychotyczny. Niedocukrzeniu nierzadko towarzyszą ubytkowe objawy neurologiczne, sugerujące głębokie uszkodzenie centralnego układu nerwowego. Wczesna korekta obniżonej glikemii pozwala na powrót pacjenta do stanu sprzed niedocukrzenia. Jeśli utrata przytomności przedłuża się, trzeba rozważyć inne niż niedocukrzenie przyczyny. Pewnym plusem takiej sytuacji jest rutynowe kierowanie takich chorych do szpitala, gdzie zazwyczaj już w izbie przyjęć poddaje się ich wszechstronnej diagnostyce.
Ból jako sygnał alarmowy
Jakkolwiek znaczna część osób w podeszłym wieku zgłasza na co dzień rozmaite dolegliwości bólowe, niektóre bóle muszą być traktowane jak sygnały alarmowe. Szczególnej uwagi wymaga starszy chory z bólem w klatce piersiowej. Szacuje się, że aż u połowy osób starszych zawał serca przebiega bez typowego bólu wieńcowego. Zdaniem profesor Kornelii Kędziory-Kornatowskiej, to jedna z najważniejszych przyczyn wysokiej w tej grupie osób śmiertelności z powodu choroby wieńcowej.
?Z kolei niektóre choroby przewodu pokarmowego, płuc czy też choroby układu mięśniowo-szkieletowego mogą objawiać się bólami w klatce piersiowej i przebiegać pod postacią maski choroby wieńcowej" - zaznacza profesor.
Problemem diagnostycznym może być różnicowanie bólów brzucha, zgłaszanych przez osoby w podeszłym wieku. Po pierwsze, z uwagi na wielość poważnie rokujących ostrych stanów chorobowych, w których taki objaw może występować; po drugie, ze względu na odmienny niż u młodszych chorych przebieg kliniczny. Nawet w przypadku schorzeń, zaliczanych do grupy tzw. ostrego brzucha bóle mogą nie mieć typowej lokalizacji i nasilenia.
Na prawidłową diagnozę mogą naprowadzić objawy towarzyszące. Zawsze należy wypytać o wymioty i nudności, które traktuje się jako równorzędny objaw. W ostrych schorzeniach jamy brzusznej do wymiotów dochodzi najczęściej w wyniku niedrożności narządów przewodu pokarmowego, układu moczowego, podrażnienia otrzewnej wskutek stanów zapalnych trzustki, wyrostka robaczkowego oraz pęcherzyka żółciowego, jak również w następstwie działania toksyn, wchłoniętych z przewodu pokarmowego.
Podawane w wywiadzie lub stwierdzone badaniem per rectum smoliste stolce, względnie obecność żywej krwi w kale, są klasycznymi objawami krwawienia z przewodu pokarmowego. Po 60 roku życia wyraźnie wzrasta prawdopodobieństwo etiologii nowotworowej krwawienia. Szybko pogarszający się stan ogólny, objawy splątania i spadek ciśnienia tętniczego do wartości charakterystycznych dla wstrząsu włącznie wskazują, że utrata krwi jest znaczna, a chory znajduje się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Mniejsze znaczenie ma w tej grupie wiekowej ocena tętna. Zaburzenia odruchu z baroreceptorów lub przyjmowanie beta-blokerów powodują, że częstość tętna nie wzrasta proporcjonalnie do utraty krwi.
W domu, przychodni lub szpitalu
W opinii profesor Kornelii Kędziory-Kornatowskiej: ?biorąc pod uwagę zmiany inwolucyjne i specyfikę chorowania oraz ograniczone możliwości adaptacyjne osób w wieku podeszłym, bardzo szybko dochodzić może do zaburzenia homeostazy ustrojowej i tym samym nagłego załamania stanu zdrowia, co może być wskazaniem do pilnej interwencji lekarskiej i hospitalizacji". Dlatego tak wielki ciężar gatunkowy ma decyzja o pozostawieniu chorego w domu lub przyjęciu go do szpitala. Tym bardziej, że w razie pogorszenia stanu zdrowia, wielu z tych chorych może mieć spore trudności z odpowiednio wczesnym uzyskaniem ponownej pomocy lekarskiej. ?Zarówno diagnostyka, jak i stosowana terapia w tej szczególnej grupie pacjentów, jaką są chorzy geriatryczni, powinny być oparte na indywidualnym, wszechstronnym i szczególnie ostrożnym postępowaniu, uwzględniającym całościową ocenę geriatryczną. Należy przy tym zauważyć, że jest to populacja osób, których liczba progresywnie wzrasta, a wraz z nią towarzyszące złożone problemy medyczne" - dodaje profesor Kornelia Kędziora-Kornatowska.

Pogorszenie stanu zdrowia
Najczęstsze nie rozpoznane przyczyny pogorszenia samopoczucia u osób starszych:

o -leczenie farmakologiczne przekraczające indywidualne i aktualne potrzeby;
o -zakażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze;
o -zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej;
o -zaburzenia metabolizmu;
o -nadczynność lub niedoczynność tarczycy;
o -zespoły niedokrwienia narządowego (np. choroba niedokrwienna serca);
o -niedokrwistości;
o -niedobory: witamin, pierwiastków, białka;
o -nowotwory;
o -guzy mózgu, nowotwory normotensyjne, krwiaki wewnątrzczaszkowe.
Źródło: Klinika, 5/1998.

Jak czytać wyniki
Ważniejsze wskaźniki laboratoryjne zmieniające się w starości

o -OB - niewielki wzrost (10-30 mm/h),
o -glukoza - obniżenie tolerancji,
o -kreatynina - obniżenie powstawania endogennej kreatyniny, normalne lub nieco zwiększone wartości mogą towarzyszyć obniżonej wydolności nerek,
o -albuminy - obniżenie wartości,
o -fosfataza zasadowa - niewielkie zwiększenie,
o -leukocyturia - zazwyczaj asymptomatyczne,
o -bakteriuria,
o -cholesterol - średnie wartości nieco wyższe.
Źródło: Vademecum diagnostyki i terapii, red. R. Brzozowski, PZWL 1993.


Geriatryczny zespół jatrogenny
Komentuje dr hab. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska, prof. nadzw. AM, kierownik Katedry i Kliniki Geriatrii AM w Bydgoszczy:
Zgodnie z opracowaniami statystycznymi, około 10-20 proc. pacjentów hospitalizowanych w oddziałach geriatrycznych wykazuje objawy uboczne działania leków, a niejednokrotnie jest to główna przyczyna przyjęcia do szpitala. Niektóre ze stanów chorobowych mogą być wskazaniem do pilnej hospitalizacji i stanowić zagrożenie życia (między innymi znacznego stopnia odwodnienie, dyselektrolitemia, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, zaburzenia rytmu, zastoinowa niewydolność serca, obrzęk płuc, ostre zapalenie wątroby, agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna, wstrząs anafilaktyczny czy też zespół Lyella).
Nie zawsze obserwowane objawy są prawidłowo interpretowane i kojarzone z przyjmowaniem określonego leku lub wielu leków, a przypisywane bywają określonej chorobie lub wiekowi podeszłemu. Lekami, których nieostrożne stosowanie szczególnie często może wywoływać geriatryczny zespół jatrogenny są: leki hipoglikemizujące, moczopędne, hipotensyjne, glikozydy naparstnicy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki nasenne, przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne czy przeciwparkinsonowskie. Dlatego też w terapii osób w wieku podeszłym trzeba wybierać leki bezpieczne i skuteczne, a ich dawki należy zwiększać w miarę potrzeby stopniowo, a także unikać zbędnej polipragmazji.