Antybiotykoterapia w anginie

Angina to ostre zapalenie układu chłonnego gardła. "Powszechnie rozumie się przez to ostre zapalenie migdałków podniebiennych, ale może to też być ostre zapalenie migdałka gardłowego czy językowego - mówi prof. Elżbieta Hassmann-Poznańska, kierownik Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Dziecięcego Szpitala Klinicznego Akademii Medycznej w Białymstoku. - Wbrew temu, co się powszechnie uważa, angina w większości przypadków spowodowana jest infekcją wirusową. Tylko ok. 30 proc. angin jest powodowana przez paciorkowiec beta-hemolizujący typu A, odpowiedzialny za powikłania tej choroby".
Według prof. E. Hassmann-Poznańskiej, główny problem to rozpoznanie, z jakiego typu anginą mamy do czynienia. Angina wirusowa nie wymaga leczenia antybiotykiem, natomiast w przypadku anginy paciorkowcowej, ze względu na możliwość powikłań, konieczne jest leczenie antybiotykami.

Niełatwe rozpoznanie

Rozpoznanie typu anginy nie jest jednak proste. O tym, że mamy do czynienia z anginą paciorkowcową, może świadczyć przede wszystkim wiek chorego - ten typ anginy rzadko dotyka dzieci poniżej 3 roku życia, atakuje głównie osoby między 5 a 15 rokiem życia. Kolejny typowy objaw to nagłe wystąpienie choroby, połączone z dużym bólem gardła, gorączką, powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych, u dzieci dochodzą czasem bóle brzucha i wymioty. Charakterystyczne dla anginy paciorkowcowej jest też to, że nie towarzyszą jej objawy infekcji górnych dróg oddechowych w postaci kataru czy kaszlu, co z kolei jest swoiste dla anginy wirusowej. "Dodatkowo uważa się, że w anginie paciorkowcowej w obrazie wziernikowym można zaobserwować białe naloty na migdałkach, podczas gdy w anginach wirusowych migdałki są tylko powiększone i zaczerwienione. Nie jest to jednak do końca prawda - naloty bywają także w anginach wirusowych, a z kolei angina paciorkowcowa czasem jest bez nalotów. W efekcie zatem ten obraz kliniczny anginy nie jest do końca charakterystyczny" - mówi prof. E. Hassmann-Poznańska.
W Polsce jednak, w przeciwieństwie do krajów zachodnich, nie ma w powszechnym użyciu tzw. szybkich testów do rozpoznawania paciorkowców, co pozwala ograniczyć antybiotykoterapię. W efekcie każdą anginę leczy się antybiotykiem.

Uwaga na antybiotykooporność

"Przy zakażeniach paciorkowcem, ze względu na możliwość powikłań, lekiem od lat stosowanym z dobrym skutkiem jest penicylina doustna. Paciorkowiec zachował pełną wrażliwość na ten lek. Bakterie te są natomiast całkowicie oporne na kotrimoksazol (biseptol), rozwija się też ich oporność na antybiotyki makrolidowe. Wobec tego lekiem pierwszego rzutu w anginie powinna być penicylina, ewentualnie cefalosporyny I generacji" - uważa prof. Elżbieta Hassmann-Poznańska.
Jednak w ok. 20 proc. przypadków dochodzi do nawrotów anginy po standardowym leczeniu penicyliną. "To wynika prawdopodobnie z tzw. kopatogenności, czyli z tego, że wiele bakterii, które bytują w gardle nie powodując anginy, jednocześnie wytwarza betalaktamazy rozkładające penicylinę. Bakteria wywołująca anginę nadal jest wrażliwa na penicylinę, ale ten lek nie może do niej dotrzeć, bo zostaje wcześniej zniszczony" - mówi prof. E. Hassmann-Poznańska.
Przy anginach nawracających stosuje się antybiotyki, które nie są wrażliwe na działanie betalaktamaz, np. cefalosporynę II generacji albo amoksycylinę z kwasem klawulanowym.
Zdaniem pani profesor, choć cefalosporyna w leczeniu pierwszego rzutu anginy może dawać lepsze efekty niż penicylina (mniej możliwości nawrotów choroby), to leczenie anginy antybiotykoterapią szerokowachlarzową może spowodować zbyt dużą antybiotykoodporność innych bakterii. "Nie można używać młota pneumatycznego do wbicia szpilki - zaznacza prof. E. Hassmann-Poznańska. - Chodzi przecież o to, aby antybiotyk działał tylko na tę bakterię, którą chcemy zwalczyć".
Oprócz antybiotyku, pacjentowi powinny być także podawane leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe oraz witamina C. Jeśli chory nie cierpi na zbyt duże dolegliwości bólowe, można stosować dodatkowo miejscowe środki odkażające.
"Obecnie powikłania nieropne anginy, w postaci chorób reumatycznych, zdarzają się rzadko. Najczęstszym powikłaniem jest ropień okołomigdałkowy - uważa prof. Elżbieta Hassmann-Poznańska. - Nawracające anginy mogą być wskazaniem do rozważenia usunięcia migdałków, ale tylko wtedy, gdy mamy do czynienia z dużą liczbą zachorowań (5-7) w ciągu roku. Jednak obecnie głównym wskazaniem do tego zabiegu są zaburzenia oddychania w czasie snu, czyli przerost migdałków podniebiennych, a nie ich stany zapalne".
Prof. E. Hassmann-Poznańska dodaje, że angina wymaga też różnicowania z mononukleozą zakaźną, co pozwala na unikanie kolejnych kursów antybiotykoterapii.