Ablacja RF w leczeniu pierwotnych i wtórnych guzów złośliwych wątroby

Konwencjonalne sposoby leczenia tych nowotworów, takie jak chemioterapia lub radioterapia są w małym stopniu skuteczne. Resekcja chirurgiczna jest efektywna w leczeniu złośliwych zmian ogniskowych w ok. 80-90 proc. przypadków. Jej przeprowadzenie ogranicza jednak wystąpienie jednego z wielu niekorzystnych czynników, w tym zbyt licznych zmian ogniskowych obejmujących oba płaty wątroby, zmian położonych w rejonach uniemożliwiających przeprowadzenie resekcji, np. w pobliżu dużych naczyń, towarzysząca guzowi niewydolność wątroby (będąca przeciwwskazaniem do resekcji) lub ogólny stan chorego wykluczający przeprowadzenie zabiegu. W związku z tym odsetek chorych na HCC i pacjentów z guzami przerzutowymi do wątroby kwalifikujących się do resekcji chirurgicznej waha się pomiędzy 5-15 proc.
Z powodu ogólnie niezadowalających wyników dotychczas stosowanych metod leczenia, wzrosło w ubiegłych latach zainteresowanie nowymi sposobami terapii. Alternatywne dla chirurgii stają się przezskórne iniekcje alkoholu (PEI), ablacja śródmiąższowa laserem, krioterapia, ablacja mikrofalowa i ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RF).
Pod kontrolą USG
Duże nadzieje wiąże się z ablacją tkanek metodą RF. W Polsce jest ona znana od niecałych dwóch lat. Od kilku tygodni tym sposobem leczy się pacjentów w lubelskiej II Klinice Chirurgii Ogólnej AM, którą kieruje prof. dr hab. Grzegorz Wallner.
Jak podaje dr Grzegorz Ćwik, adiunkt lubelskiej kliniki, metoda RF wymaga wysokich umiejętności w dziedzinie diagnostyki ultrasonograficznej i chirurgii. ,Te zabiegi przeprowadzają chirurdzy, którzy potrafią wykonywać biopsje guzów wątroby pod kontrolą USG" - podkreśla G. Ćwik.
Zabieg może być wykonywany przezskórnie albo w dostępie z laparotomii lub laparoskopii. Poprzedzony jest biopsją guza i oceną cytologiczną rozmazu z pobranych komórek. Następnie w znieczuleniu ogólnym i pod kontrolą USG wprowadza się w centrum guza elektrodę w kształcie igły o długości 15-25 cm, wykonaną ze stopu metali. Część aktywna ma długość 1-3 cm i ona bezpośrednio przekazuje z generatora do tkanki prąd zmienny o wysokiej częstotliwości (375-480 kHz) i mocy 50-150 W, wywołujący w tkance martwicę spowodowaną koagulacją. W trakcie zabiegu igła ablacyjna jest chłodzona zewnętrznie lub w obiegu zamkniętym zimnym roztworem soli fizjologicznej, zaś część aktywna ogrzewa się do temperatury 90-105°C. Czas koagulacji guza wynosi około dwunastu minut.
Ograniczenia stosowania
metody
,Dużą skuteczność metody warunkuje właściwy dobór chorych - mówi dr G. Ćwik. - U chorych z rakiem pierwotnym wątroby oznacza to mniej niż 4 zmiany w miąższu, o średnicy nie przekraczającej 5 cm (najlepiej 3 cm lub mniej), położone w odległości co najmniej 2 cm od żyły głównej dolnej i żyły wrotnej oraz brak guza położonego zewnątrzwątrobowo. Chorzy z innymi cechami guzów w wątrobie mają małe szanse na powodzenie leczenia". G. Ćwik podkreśla, że należy uważnie kwalifikować chorych do ablacji RF, jeżeli guz przylega do mięśni przepony, torebki wątroby, pęcherzyka żółciowego lub głównych pni żyły wrotnej, gdyż mogą wystąpić dodatkowe komplikacje w trakcie i po zabiegu. Przeciwwskazaniem do tego typu leczenia jest zbyt duży guz lub liczne guzy, marskość wątroby, toczący się proces zapalny miąższu wątrobowego, koagulopatie.
Dobre rezultaty uzyskuje się w przypadku HCC i pojedynczych guzów o średnicy nie przekraczającej 3 cm, gdyż wówczas w ciągu sześciu miesięcy po zabiegu u 90 proc. leczonych występuje martwica. W przypadku guzów powyżej 3 cm całkowita martwica występuje u 47 proc. pacjentów w tym samym czasie od ablacji. W guzach przerzutowych pozytywne efekty terapeutyczne pojawiają się po pół roku od zabiegu u 50-90 proc. leczonych (różne dane podawane przez różnych autorów).
Po zabiegu ablacji RF pacjenci wymagają dokładnej kontroli CT ze wzmocnionym kontrastem, którą powinno się przeprowadzać w ciągu 3 dni po zabiegu, po 6 tygodniach oraz po 6 miesiącach. Mimo usunięcia guza, istnieje zawsze prawdopodobieństwo wznowy nowotworu.
Przeprowadzony zabieg nie jest zbyt obciążający dla chorego, hospitalizacja trwa kilka dni. Główną zaletą jest duża efektywność niszczenia tkanki nowotworowej, brak możliwości dokonania rozsiewu komórek nowotworowych podczas wykonywania zabiegu oraz w razie nawrotu guza - powtarzalność zabiegu. Objawem ubocznym jest kilkudniowy wzrost temperatury, trwająca jakiś czas bolesność po zabiegu (jeżeli guz był zlokalizowany zbyt blisko brzegu wątroby), odczyn ze strony otrzewnej lub pęcherzyka. Natomiast nie ma objawów typowych dla zespołu poembolizacyjnego. Wadą jest dosyć ograniczony przez ścisłe wskazania dobór chorych do wykonania termoablacji.
Przy trudnościach ekonomicznych większości szpitali w Polsce barierą nie do pokonania może być koszt urządzenia wynoszący ok. 40 tysięcy euro. Końcówka w postaci sondy kosztuje ok. 4 tysięcy złotych i zasadniczo powinna być przeznaczona dla jednego pacjenta.