Żywienie pozajelitowe - spór narasta

Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie-Prokocimiu rozpoczął dostarczanie gotowych mieszanek do żywienia pozajelitowego do domów małych pacjentów. Na razie korzysta z tego czworo dzieci, jednak do końca roku domowym żywieniem pozajelitowym ma być objęta przynajmniej dwukrotnie większa liczba pacjentów USD.

W Polsce tymczasem rozgorzał konflikt o to, czy pacjenci korzystający z mieszanin odżywczych w domach mają je otrzymywać z apteki, czy też wykonywać mieszanki samodzielnie z dostarczonych im surowców - jak było to praktykowane od lat. Największym orędownikiem tego drugiego rozwiązania jest profesor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego dr hab. Marek Pertkiewicz, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego w Szpitalu im. W. Orłowskiego, prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Poza- i Dojelitowego. Docent Pertkiewicz od 25 lat zajmuje się zagadnieniem domowego żywienia chorych i twierdzi, iż przygotowywanie mieszanek przez samych pacjentów jest najbezpieczniejsze.

Nowa oferta szpitala w Prokocimiu

W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu od 1 stycznia 2008 roku działa Oddział Leczenia Żywieniowego, kierowany przez dr. hab. Mikołaja Spodaryka. W listopadzie 2009 roku apteka szpitalna rozpoczęła wykonywanie mieszanin do żywienia pozajelitowego także dla domowych pacjentów tego oddziału.
„Przygotowywaliśmy się do tego bardzo długo. Mogliśmy zacząć wcześniej, lecz chcieliśmy dopracować każdy szczegół. Obecnie działamy w zgodzie z najostrzejszymi normami, zasadami dobrej praktyki wytwarzania (GMP) i międzynarodowymi standardami" - podkreśla mgr farm. Stanisława Krystynowicz, kierownik apteki w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu.

Pracownia żywienia pozajelitowego istnieje w tej aptece od bardzo dawna. Codziennie przygotowuje worki z mieszankami przeciętnie dla 40 dzieci przebywających w szpitalu. Mieszaniny do domowego żywienia pozajelitowego są indywidualnie dla każdego pacjenta zlecane przez lekarzy oddziału leczenia żywieniowego i wykonywane w kontrolowanych i walidowanych warunkach aseptycznych. Wszystkie czynności objęte są procedurami zgodnymi z obowiązującymi normami. Czworo dzieci dostaje raz w tygodniu zapas mieszanin na siedem dni. Worki dostarczane są specjalnym, gwarantującym odpowiednie warunki transportem, w zaplombowanych pojemnikach. Rodzice muszą dostrzykiwać tylko składniki o krótkiej trwałości (witaminy).

„Sporządzanie tych mieszanek to dla nas dodatkowa praca, za którą nie mamy żadnego wynagrodzenia, ale świadomość, że dzięki niej dzieci mogą przebywać w domu i są bezpiecznie żywione, daje mnóstwo satysfakcji" - dodaje Stanisława Krystynowicz.
Dzieci są pod stałą opieką oddziału i jego ordynatora, doc. Mikołaja Spodaryka. Rodzice zostali dokładnie przeszkoleni - wiedzą, jak przechowywać worki, jak je uzupełniać, jak podawać i na co zwracać uwagę, by zachować standardy bezpieczeństwa.
„Chcemy żywieniem domowym obejmować kolejne dzieci. Mam nadzieję, że do końca roku liczba małych pacjentów korzystających z tego rozwiązania wzrośnie do 10" - informuje docent Spodaryk.

Spór o przepisy

Zdaniem farmaceutów, przygotowanie mieszanek w aptekach szpitalnych jest jedyną legalną i bezpieczną formą prowadzenia domowego żywienia pozajelitowego. Mówi o tym choćby prawo farmaceutyczne. Apteka wykonuje usługę farmaceutyczną dla pacjentów szpitalnych lub przebywających w domu, ale pozostających pod stałą opieką szpitala.

„Mieszanki podaje się do żyły centralnej. Przygotowując je, wykonuje się wiele czynności, więc potencjalne ryzyko zakażenia jest duże. Ale jesteśmy współodpowiedzialni za pacjenta. Jeśli chory sam robi mieszankę, to kto odpowiada za ewentualne zagrożenie?" - pyta retorycznie dr n. farm. Hanna Jankowiak-Gracz, kierownik apteki w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w Poznaniu, przewodnicząca Sekcji Żywienia Do- i Pozajelitowego w Polskim Towarzystwie Farmaceutycznym.

To właśnie PTFarm zgłosiło ostatnio zastrzeżenia do przyjętej od lat w Polsce praktyki samodzielnego wykonywania mieszanek przez setki pacjentów z surowców dostarczonych przez hurtownie bezpośrednio do ich domów, z pominięciem apteki szpitalnej.

„Wcześniej nie było alternatywy. Brakowało pracowni, które mogłyby zaopatrzyć dużą grupę pacjentów w zapas mieszanki do żywienia pozajelitowego, zwłaszcza że kiedyś gotowe worki można było przechowywać tylko przez dobę. Chorzy mieli do wyboru pozostawanie w szpitalu lub śmierć głodową, więc sprawa była oczywista. Dziś nie ma już takiego dylematu - wyjaśnia Hanna Jankowiak-Gracz. - W wielu aptekach szpitalnych działają już pracownie żywienia pozajelitowego, mamy nowe preparaty odżywcze. Można zrobić zapas na tydzień, a w niektórych krajach mieszanki przygotowuje się nawet na dłuższy okres. Pacjenci dostrzykują tylko składniki o małej trwałości".

Zdaniem farmaceutów, tak powinien zostać zorganizowany cały system domowego żywienia pozajelitowego. Nie wyklucza się odstępstw, lecz regułą powinno być dostarczanie chorym gotowych worków przygotowanych przez apteki szpitalne i wykwalifikowanych farmaceutów, zgodnie z zasadami GMP, prawa farmaceutycznego i standardami obowiązującymi w kraju. Takie stanowisko wyraziła też oficjalnie Sekcja Żywienia Do- i Pozajelitowego PTFarm.

Po drugiej stronie barykady

Informacja o możliwości ograniczenia swobody samodzielnego przygotowania mieszanek wzbudziła oburzenie części pacjentów. Latami radzili sobie sami i nie widzą potrzeby zmian. Ich stanowisko popiera docent Marek Pertkiewicz. Jego zdaniem, podstawowym argumentem jest nie tyle wieloletnia praktyka, co istniejące dowody na większe bezpieczeństwo „domowych" mieszanek.

„W jednym z kontrolowanych, międzynarodowych badań klinicznych wykazano, że częstość zakażeń odcewnikowych jest wielokrotnie wyższa u pacjentów, dla których mieszanki do żywienia pozajelitowego przygotowują apteki, niż u pacjentów, którzy takie mieszanki robią sami" - twierdzi Marek Pertkiewicz. - Skuteczność i bezpieczeństwo „domowej" metody potwierdza również zwiększenie o 70 procent częstości występowania zakażeń odcewnikowych wśród dzieci zaopatrywanych w mieszaniny odżywcze przygotowywane przez aptekę szpitalną, bez zmiany częstości zakażeń wśród dzieci, dla których mieszankę nadal przygotowują rodzice".

Według prezentowanych przez doc. Pertkiewicza danych z czterech ośrodków, częstość zakażeń odcewnikowych u chorych samodzielnie przygotowujących mieszanki wynosi średnio 0,2 na rok leczenia - o 30 razy mniej niż w polskich szpitalach. „Między innymi dlatego tak bronię naszej metody. Zresztą około 90 procent chorych trafiających pod moją opiekę ma zakażenie dostępu żylnego, którego nabawili się w szpitalu" - dodaje docent Pertkiewicz. Podkreśla, że nie jest wrogiem szpitalnych farmaceutów, lecz nie widzi powodu, by narzucać wszystkim pacjentom ich usługi bez rzetelnego sprawdzenia bezpieczeństwa mieszanek aptecznych i pozostawienia chorym wyboru. „Jeśli można stworzyć lepszy system, to dobrze. Ale nich mi ktoś udowodni, że rzeczywiście będzie on funkcjonował lepiej" - mówi specjalista żywienia pozajelitowego, rzucając na szalę cały swój autorytet.

„Normy kończą się w chwili, gdy chory dostrzykuje substancje uzupełniające w domu. A każdy, kto robił worek z mieszanką żywieniową dla dorosłych wie, że łatwiej jest zrobić go „po polsku" niż dodawać substancje uzupełniające przez mały port. Opracowaliśmy własną metodę. Do czynności wykonywanych ex tempore nie trzeba stosować zasad GMP, wystarczy dobrze wyszkolić pacjenta, który robi mieszaninę dla siebie i to jest silniejszy motyw dla utrzymania jakości niż zasady dobrej praktyki wytwarzania. No i w końcu nasza metoda jest tańsza - w Polsce, jak nigdzie indziej, żywienie pozajelitowe dorosłych w domu jest prawie dwa razy tańsze niż żywienie dzieci" - informuje docent Pertkiewicz.

Prawo nie nadąża za życiem?

Ministerstwo Zdrowia nie ma wątpliwości - mieszanki do żywienia pozajelitowego powinny być przygotowywane w aptekach szpitalnych. To, że przez tyle lat dopuszczano ich „domowy wyrób", było koniecznością, bo brakowało odpowiednich pracowni i jedyną alternatywą dla domowej kuchni był pobyt pacjenta w szpitalu. Teraz trzeba sytuację uporządkować.
Spór może być rozstrzygnięty w sposób kompromisowy. Zbigniew Niewójt, zastępca głównego inspektora farmaceutycznego, wstrzymuje się na razie od jakichkolwiek ocen:
„Z pewnością możemy mieć do czynienia z pewną luką prawną. Prawo nie zawsze nadąża za postępem i trzeba je porządkować. Na razie naukowcy się spierają, jednak wydaje mi się, że powinniśmy oczekiwać porozumienia i konkretnych postulatów" - mówi Zbigniew Niewójt.

Marek Pertkiewicz przyznaje, że przeoczył moment, kiedy należało zalegalizować codzienną praktykę: „Zbyt słabo naciskałem na władze resortu - słyszałem, że tak jest dobrze, po co to zmieniać?". I uważa, że w Polsce powinny być dozwolone wszystkie stosowane na świecie metody przygotowywania mieszanin. Czym zakończy się ten spór, nie wiadomo. Pewne jest tylko to, że kilkaset osób w naszym kraju potrzebuje do życia codziennej porcji mieszanki odżywczej. Bez względu na to, jak i gdzie będzie przygotowana, musi być bezpieczna.