Zmiany skórne w chorobach naczyń żylnych to często wierzchołek góry lodowej

Zdaniem angiologa: „W co najmniej 30 proc. przypadków zmianom na skórze towarzyszy niewydolność w dużych pniach żył kończyn dolnych. Kiedy zostanie ona potwierdzona badaniem USG Doppler, które jest złotym standardem, jeśli chodzi o diagnostykę układu żylnego, to wówczas należy rozpocząć leczenie od dużych żył, stopniowo przechodząc do najmniejszych. Tylko wtedy jesteśmy w stanie osiągnąć zadowalający rezultat leczniczy” — mówi dr hab. n. med. Zbigniew Rybak, prof. nadzw. Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, kierownik Zakładu Chirurgii Eksperymentalnej i Badania Biomateriałów, chirurg naczyniowy i angiolog.

Dermatolog powinien mieć wiedzę na temat wszystkich chorób. Jeśli u pacjenta podejrzewa chorobę w zakresie układu żylnego, powinien skierować go albo do chirurga naczyniowego, albo do angiologa. Wprawdzie chirurgia naczyniowa powszechnie kojarzona jest z inwazyjnością, ale nie zawsze leczy się za pomocą noża. Chirurg naczyniowy ma również do dyspozycji tabletki i inne narzędzia. Sięganie po nóż to jest ostatni krok, którego nie wykona, jeśli nie będzie do niego wskazań. Gdy pacjent nie kwalifikuje się do tzw. procedury inwazyjnej, czyli chirurgicznej albo endowaskularnej, wchodzi w rachubę kompresjoterapia, czyli leczenie przez ucisk. Jednak kompresjoterapię musi prowadzić wykwalifikowany lekarz lub pielęgniarka, którzy zostali przeszkoleni w tego typu terapii i potrafią przekazać pacjentowi tę umiejętność.My, specjaliści zajmujący się flebologią — choć de facto w Polsce nie ma takiej specjalności lekarskiej — staramy się dotrzeć z wiedzą flebologiczną do dermatologów, organizujemy wspólne konferencje, szkolenia. Wydaje mi się, że coraz więcej lekarzy medycyny estetycznej i dermatologów wie, jak postępować z takimi pacjentami, żeby być skutecznym. W kompetencji dermatologa są wszystkie zmiany skórne u pacjentów, u których w badaniu ultrasonograficznym, flebograficznym czy flebodynamometrycznym nie stwierdza się zmian chorobowych. Jeżeli tętnice, żyły, naczynia limfatyczne są w porządku, a stwierdza się zmiany skórne, to jest to pacjent dermatologiczny. Podobnie jest z owrzodzeniami, które mogą mieć bardzo różną etiologię. Wiele ran skóry kończyn dolnych nie ma nic wspólnego z naczyniami żylnymi, tętniczymi czy limfatycznymi. Najczęściej spowodowane są one czynnikami immunologicznymi zachodzącymi na poziomie mikrokrążenia. I takimi przypadkami owrzodzeń powinni się zajmować dermatolodzy. Wszystkie rany na nogach u pacjentów, u których nie stwierdza się zmian w dużych naczyniach, są domeną angiologa lub/i dermatologa. Natomiast gdy stwierdza się zmiany w układzie żylnym, tętniczym czy limfatycznym, pacjent powinien trafić do chirurga naczyniowego, mającego narzędzia do usunięcia przyczyny, która doprowadziła do powstania ran. Jeśli jest to rana związana z układem żylnym, to tylko wyeliminowanie przyczyny, czyli skorygowanie krążenia żylnego, doprowadzi do szybkiego wygojenia. W światowej flebologii dermatolodzy odgrywają istotną rolę. Na przykład w Niemczech wiodącymi flebologami są właśnie dermatolodzy, podobnie jest w Austrii. Kilku prezesów Międzynarodowej Unii Flebologicznej było dermatologami.Do oceny stopnia zaawansowania przewlekłej niewydolności żylnej powszechnie stosowana jest klasyfikacja CEAP (clinical, etiology, anatomy, pathophysiology). To oznacza, że zawsze oceniamy objawy kliniczne (przedmiotowe i podmiotowe), etiologię (wrodzona lub nabyta, pierwotna albo wtórna), anatomię (lokalizacja zmian — naczynia powierzchowne, głębokie, przeszywające), patofizjologię (zamknięcie naczynia albo niedomykalność zastawki, albo jedno i drugie w kombinacji). Klasyfikacja kliniczna (C) jest zorganizowana według narastającego zaawansowania choroby. C 4-5-6 to najbardziej zaawansowane stadia choroby. W stadium C 4 obserwuje się zmiany skórne, takie jak przebarwienia czy zmiany związane z przebudową tkanki podskórnej. I już te objawy powinny zaniepokoić dermatologa, o ile podejrzewa chorobę żył, ponieważ alergizacja skóry bardzo często występuje w zaawansowanej niewydolności żylnej, tam, gdzie dochodzi do nadciśnienia żylnego, zastoju, czyli kontaktu elementów morfotycznych krwi ze śródbłonkiem naczyniowym. Wówczas elementy morfotyczne, takie jak leukocyty, monocyty, uwalniają— w kontakcie ze śródbłonkiem — mediatory stanu zapalnego i aktywują układ krzepnięcia. Uruchamiana jest kaskada krzepnięcia oraz kaskada stanu zapalnego. Leukocyty przenikają poza naczynia, ponieważ wskutek nadciśnienia w układzie naczyniowym przestrzenie między komórkami się zwiększają, białe krwinki przechodzą poza naczynia, podobnie jak białka, i tam rozpoczyna się degradacja m.in. macierzy międzykomórkowej. Stan zapalny przechodzi również na naczynia chłonne, stąd pojawia się obrzęk (zatrzymanie wody w przestrzeniach pozanaczyniowych) i alergizacja, a więc zmiany skórne. Jeśli występują zmiany skórne bardzo podobne jak w alergii, przebarwienia czy tzw. korona żylna w okolicach kostek, powinno to nasunąć podejrzenia, że może to być związane z układem żylnym. Należy wtedy wykonać bardzo szczegółowe badanie ultrasonograficzne układu żylnego pacjenta.