Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych

Leczenie operacyjne doprowadzające krew do niedokrwionej kończyny jest jedyną szansą jej uratowania. Kwalifikacja do operacji opiera się na wykazaniu w badaniu ultrasonograficznym z podwójnym obrazowaniem i w badaniu arteriograficznym niedrożności tętnicy udowej i/lub podkolanowej. Rzadko udaje się uzyskać dopływ krwi do odsiebnych odcinków kończyny przez udrożnienie tętnicy udowej powierzchownej i podkolanowej. Konieczne jest wtedy pomostowanie naczyń (tzw. by-pass) z materiału auto- lub allogennego, lub z użyciem protez naczyniowych.

Wykorzystanie materiału własnego

Do rekonstrukcji naczyń używa się zarówno tętnic, jak i żył chorego, a także materiału homologicznego - żył lub tętnic pobranych od dawcy narządów. Zastosowanie materiału tkankowego ułatwia proces gojenia. Najczęściej w rekonstrukcyjnych zabiegach naczyniowych stosowana jest żyła odpiszczelowa, która jest łatwo dostępna, a jednocześnie odpowiednio długa. Można ją pobrać obustronnie z kończyn chorego i po odwróceniu wszczepić w układ tętniczy lub po zniszczeniu zastawek zastosować jako przęsło "in situ". Czasami, ze względu na średnicę żyły odpiszczelowej, niemożliwe jest jej użycie do rekonstrukcji naczyniowej. Wykonuje się wtedy zabiegi angioplastyczne (np. zdwojenie) mające na celu poszerzenie światła naczynia żylnego. Inna żyłą, którą możemy wykorzystać w rekonstrukcji, jest żyła szyjna zewnętrzna. Jej średnica jest większa, ale długość nie zawsze spełnia oczekiwania.
Nie zawsze jest możliwe zastosowanie autologicznej żyły (żylaki kończyny dolnej, zespół pozakrzepowy) jako pomostu naczyniowego. Diagnostyka takiej niewydolności żylnej (ewentualne żylaki, zespół pozakrzepowy) przeprowadzana jest przy użyciu ultrasonografii dopplerowskiej.
W rekonstrukcji autogennej możemy również wykorzystać tętnice chorego. W zakresie naczyń miednicy mogą być wykorzystywane różnej długości odcinki tętnic biodrowych wewnętrznych. Chorzy, u których nie można wykonać pomostu naczyniowego używając autologicznego naczynia, kwalifikowani są do przeszczepu naczyniowego. Allografty żylne i tętnicze pozyskuje się w trakcie pobrań wielonarządowych od dawców narządów ze stwierdzoną śmiercią mózgową. Najczęściej wykorzystuje się w tym celu naczynia biodrowe - tętnicę lub żyłę biodrową wspólną i zewnętrzną, przechowywane metodą zimnego niedokrwienia lub głębokiego zamrażania. Wybór sposobu przechowywania homograftów tętniczych i żylnych metodą zimnego niedokrwienia jest spowodowany wykazywaną w piśmiennictwie zmniejszoną trwałością ściany przeszczepu i zmianami wstecznymi śródbłonka przy głębokim zamrażaniu homograftu tętniczego i żylnego. Sposób przechowywania homogarftu naczyniowego w zimnym niedokrwieniu i ostrożne wypreparowanie pobranych żył i tętnic przed przeszczepem pozwalają natomiast na zachowanie śródbłonka naczyniowego. Obecność śródbłonka i komórek błony środkowej naczynia warunkują jednak, przez swoje właściwości antygenowe, stosowanie immunosupresji oraz konieczność doboru dawców i biorców pod względem zgodności głównych grup krwi w zakresie układu ABO, a także w układzie HLA. Natomiast głębokie zamrażanie pobranych do przeszczepu naczyń z zastosowaniem krioprotekcji mieszaniną dwumetylosulfotlenku z glicerolem daje szansę zachowania dobrej jakości materiału tkankowego w odległym czasie.

Unikanie zakażenia

Wszczepienie protezy naczyniowej w krytycznym niedokrwieniu kończyny jest najwygodniejszym sposobem leczenia operacyjnego, ale zagrożone jest krótkim okresem funkcjonowania takiego pomostu. Zmiany przerostowe neointimy w zespoleniach naczyniowych, w szczególności w obrębie zespoleń dystalnych, a także mały kaliber naczyń tętniczych w kończynie dolnej, zmuszający do użycia protez naczyniowych o niewielkiej średnicy, prowadzą często do niedrożności tych pomostów.
Powszechne zastosowanie protez naczyniowych w chirurgii naczyniowej spowodowało zwiększenie liczby operowanych chorych i tym samym większą liczbę infekcji związanych. Niezależnie od zastosowanej taktyki postępowania chirurgicznego i profilaktyki antybiotykowej, zakażenia protez naczyniowych obejmują 4-5 proc. operowanych chorych. Niejednokrotnie prowadzą do zgonu chorego.
Wszczepienie tradycyjnej (dakronowej, dakronowej podwójnie welurowanej, uszczelnianej albuminami) protezy naczyniowej w krytycznym niedokrwieniu kończyny także zagrożone jest jej zakażeniem. Owrzodzenie troficzne, które występuje w niedokrwieniu krytycznym kończyny jest potencjalnym źródłem zakażenia. W przypadkach potencjalnie zagrożonych zakażeniem, a z taką sytuacją mamy do czynienia w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyny, wskazane jest użycie protez naczyniowych o zwiększonej odporności na zakażenie - najczęściej dakronowych nasączanych antybiotykami (np. ryfampicyną, gentamycyną) lub z politetrafluroetylenu. W ostatnich latach podejmowane są próby stosowania protez naczyniowych dakronowych impregnowanych srebrem i uszczelnianych kolagenem wołowym w leczeniu zakażeń naczyniowych. Założeniem stosowania takiej protezy są antybakteryjne właściwości włókien poliestrowych impregnowanych solami srebra. Ciekawym postępowaniem jest zastosowanie tej protezy w przypadkach z wysokim ryzykiem zagrożenia infekcją materiału syntetycznego, użytego do rekonstrukcji naczyniowej, z czym mamy do czynienia w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn.

Nowoczesne sposoby ratowania kończyny

Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych to jednostka chorobowa o bardzo niekorzystnym przebiegu i rokowaniu. Tylko u 30 proc. chorych można wykonać operację na układzie tętniczym, która ratuje chorych przed utratą kończyny. U pozostałych chorych wskazana jest amputacja kończyn w celu ratowania życia. Z tego powodu istotnym i podstawowym problemem w chirurgii naczyniowej jest poszukiwanie nowych metod leczenia krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych.
Według danych z piśmiennictwa, uzyskano pozytywne wczesne wyniki leczenia po podaniu komórek macierzystych CD34 w krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych. Jednocześnie od kilku lat prowadzone są próby z zastosowaniem terapii genowej plazmidem genu naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu VEGF165 (Vascular Endothelial Growth Factor) w tej jednostce chorobowej. Wydaje się, że obie metody mogą się uzupełniać w procesie stymulacji angiogenezy i arteriogenezy w niedokrwionych tkankach. Jednoczesne zastosowanie terapii genowej i wykorzystanie komórek macierzystych może w sposób istotny przyspieszyć powstawanie krążenia obocznego w niedokrwionej krytycznie kończynie. Transfekcja plazmidem genu VEGF165 może przyspieszyć proces oraz znacznie zwiększyć liczbę komórek macierzystych przekształcających się w komórki śródbłonka. Należy mieć nadzieję, że pozwoli to na zwiększenie liczby uratowanych kończyn przed amputacją w przebiegu krytycznego niedokrwienia. Dlatego uzasadnione są próby jednoczesnego zastosowania terapii genowej plazmidem genu VEGF165 i terapii komórkami macierzystymi CD34.
Zastosowanie terapii hybrydowej i przeszczepów tętniczych stanowi całkowicie nowe spojrzenie na leczenie krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych. Takie postępowanie terapeutyczne daje chorym szansę na uratowanie kończyny i uniknięcie poważnych powikłań związanych z zastosowaniem materiałów syntetycznych. Oba sposoby leczenia krytycznego niedokrwienia kończyn stosowane są z powodzeniem w naszej klinice. Wrocławska Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej we Wrocławiu jest jedynym ośrodkiem w kraju, w którym stosowane są omówione metody leczenia.