Zespół stopy cukrzycowej. Interdyscyplinarne podejście kluczem do sukcesu

W Polsce co roku z powodu powikłań cukrzycy amputuje się ok. 10 tys. stóp. Ta tendencja nie zmienia się od lat. Czy istnieje u nas program leczenia stopy cukrzycowej?

Niestety, nie ma w Polsce takiego programu. Wszelkie działania są oparte wyłącznie na dobrej woli specjalistów, którym leży na sercu ratowanie kończyn pacjentów z cukrzycą. Liczby, którymi się posługujemy, mówią o ok. 8 tys. rocznie amputacji „wysokich”, czyli poniżej lub powyżej kolana — znacząco okaleczających pacjenta i istotnie zwiększających ryzyko śmierci, oraz ok. 4-5 tys. amputacji „małych” — w obrębie stopy. Te „małe” amputacje okaleczają, ale pozwalają na zachowanie funkcji podporowej stopy, i co ważne, nie zwiększają śmiertelności wśród pacjentów.

Liczba amputacji kończyn dolnych pozostaje na mniej więcej stałym poziomie, ale liczba chorujących na cukrzycę cały czas rośnie. To daje złudne poczucie, że relatywnie tych amputacji jest mniej. Niestety, choroba daje powikłania po dłuższym czasie i przy obecnym poziomie opieki nad pacjentami z zespołem stopy cukrzycowej należy spodziewać się zwiększania liczby amputacji, przesuniętych w czasie o 5-10 lat.

Czy zatem uda się zrealizować ambitny plan organizacji D-Foot International — zmniejszenia liczby amputacji o połowę w ciągu dwóch lat? Jak to osiągnąć?

Nie jestem optymistą. Jak powiedziałem, amputacje „wysokie” zwiększają ryzyko śmierci w ciągu pięciu lat bardziej niż rozpoznanie raka jelita grubego czy raka sutka. Dlatego należy dążyć do odwrócenia stosunku amputacji „wysokich” do tych „małych”, oszczędzających. Pierwsze są oznaką bezsilności i wynikają z doraźnej konieczności ratowania życia, drugie świadczą o tym, jak bardzo zależy nam na ratowaniu kończyny.

Oczywiście, jest sposób na osiągnięcie tak ambitnego celu, jednak potrzebujemy tu czegoś, czego brakuje chyba nawet bardziej niż pieniędzy w systemie: współpracy między specjalistami różnych dziedzin medycyny: podologii, dietetyki, fizjoterapii, psychologii. To wymaga czasu i zmiany postrzegania tego problemu zarówno przez specjalistów, decydentów, jak i pacjentów.

Owszem, możemy pochwalić się świetnymi wynikami, które realizujemy w takim właśnie wielodyscyplinarnym zespole od kilkunastu lat w Poznaniu. Nauczyliśmy się także tego, że nie możemy liczyć na odpowiednio silne wsparcie NFZ. Dlatego powstający ośrodek prywatny, ukierunkowany na ratowanie kończyn dolnych, to ważny element całego systemu opieki nad tak trudnym pacjentem. W ratowaniu kończyn nie ma miejsca na działania przypadkowe lub niezgodne z najnowszymi wytycznymi towarzystw naukowych.

Niestety, przeświadczenie, że amputacja kończyny jest sposobem leczenia, wciąż pokutuje w świadomości lekarzy. Poza tym ośrodków zajmujących się tak skoordynowanym leczeniem jest w Polsce zbyt mało, by każdy pacjent wymagający podejścia wielodyscyplinarnego znalazł szybką i fachową pomoc. Większość z tych, którym udało się uratować kończynę, przynajmniej raz usłyszała propozycję amputacji w lokalnym szpitalu.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Mrozikiewicz-Rakowska: chcemy dramatycznie wysoką liczbę amputacji w ciągu 2 lat zmniejszyć o połowę

Jakie są obecnie metody leczenia stopy cukrzycowej?

To złożony i długotrwały proces, zależny głównie od etiologii powstania owrzodzenia. Najczęściej powstaje ono w wyniku zaniku czucia na stopach (polineuropatia), ale najwięcej amputacji jest związanych z niedokrwieniem kończyn. Miażdżyca tętnic może być skutecznie powstrzymywana poprzez odpowiednie leczenie farmakologiczne, ale także przez leczenie udrożniające tętnice. Dlatego nie może być jednego specjalisty, który wyleczy każdego pacjenta z zespołem stopy cukrzycowej. Współpraca jest kluczowa.

Jeśli chodzi o leczenie rany przewlekłej, dysponujemy szerokimi możliwościami: od opatrunków specjalistycznych, dobieranych do danego typu rany (w Polsce w większości refundowanych), poprzez leczenie podciśnieniowe, tlenem hiperbarycznym i leczenie biologiczne (w tym larwy much, osocze bogatopłytkowe, komórki macierzyste, opatrunki z liofilizowanych błon owodniowych itd.). Wszystkie te metody mają swoje zalety i wady, ich wybór zależy od potrzeb samej rany przy długotrwałej terapii. Konieczna jest także fizjoterapia oraz leczenie żywieniowe naszych pacjentów. Zbyt często mamy do czynienia z niedożywionymi i jednocześnie otyłymi pacjentami z cukrzycą.

Jak w takim razie powinna wyglądać organizacja opieki nad tak wymagającym pacjentem?

Nasz model, który sprawdza się od kilkunastu lat, pozwolił zmniejszyć liczbę amputacji „wysokich” z ok. 17 proc. do 3 proc. w skali roku. Opiera się na regularnej opiece ambulatoryjnej w ramach poradni finansowanej przez NFZ (tu terminy wizyt przekraczają 2-3 miesiące), prywatnej poradni wielospecjalistycznej (lekarze, pielęgniarki, podolodzy, fizjoterapeuci, dietetycy, szewc) oraz bazy szpitalnej w przypadkach wymagających złożonych interwencji chirurgicznych lub internistycznych.

Większość działań można zorganizować w opiece ambulatoryjnej. W szpitalu umieszczamy najtrudniejszych pacjentów, zagrożonych amputacją. Hospitalizacja zwykle nie przekracza 2 tygodni i obejmuje oszczędzający zabieg chirurgiczny, leczenie podciśnieniowe lub biologiczne oraz dożylną antybiotykoterapię celowaną. Po hospitalizacji chory wraca do opieki ambulatoryjnej, częściowo prywatnej, w części finansowanej przez NFZ. Wymaga oczywiście specjalnego odciążenia chorej stopy, którą uzyskuje zwykle po konsultacji lekarskiej, podologicznej i fizjoterapeutycznej. Wizyty następnie odbywają się co 2-3 tygodnie, co zwykle wystarcza do podejmowania skutecznych decyzji terapeutycznych i diagnostycznych.

Już w trakcie leczenia samej rany czynnie włączamy fizjoterapeutów i dietetyków klinicznych, a po zagojeniu rany główną rolę przejmują podolodzy, którzy wykonują indywidualne zaopatrzenie ortopedyczne i zabezpieczają przed nawrotem owrzodzeń. Należy mocno zaznaczyć, że zespół ludzi, którzy zajmują się takim leczeniem, musi ściśle ze sobą współpracować i wiedzieć, w którym momencie przekazać pacjenta innemu specjaliście. Tu nie może być mowy o przypadkowych ośrodkach czy osobach.

Wiele dałoby wczesne wykrywanie zmian czucia w stopach przez badanie czucia obwodowego. Kto powinien to robić, kiedy i u jakich pacjentów?

Przesiewowe badanie czucia na stopach jest badaniem stosunkowo prostym, niewymagającym specjalistycznego sprzętu. W zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD), badanie czucia dotyku (monofilamentem), bólu (igłą), wibracji (kamertonem 128 Hz) oraz temperatury powinno się wykonywać raz w roku u każdego pacjenta przynajmniej od pięciu lat chorującego na cukrzycę. Nie widzę powodów, żeby takiego badania po odpowiednim przeszkoleniu nie przeprowadzali także lekarze POZ czy pielęgniarki.

Nie możemy też zapominać o badaniu tętna na tętnicach stopy. W razie wątpliwości warto wykonać dodatkowo badanie wskaźnika kostka-ramię (ABI) lub USG doppler oraz szybko reagować na dolegliwości pacjentów z niedokrwieniem, pamiętając, że jest to grupa najbardziej narażona na amputację, a czas gra na ich niekorzyść. Jeśli natomiast mówimy o zaburzeniach czucia, to zdecydowana większość naszych pacjentów ma tak zaawansowaną polineuropatię, że nie potrzebuje żadnego znieczulenia nawet podczas bardzo inwazyjnych zabiegów chirurgicznych w obrębie ich ran na stopach. W ostatnim czasie obserwujemy znakomite efekty działania elektrofizjoterapii przy wykorzystaniu generatora prądów FREMS i stopniowej poprawy czucia u pacjentów z dobrze kontrolowaną cukrzycą.

Co dalej z leczeniem stopy cukrzycowej? Czy są nowe metody, które dadzą pacjentom większe nadzieje na ratowanie kończyn przed amputacją?

Cały czas powstają nowe rozwiązania: zastosowanie komórek macierzystych, osocza bogatopłytkowego, wspomniane wcześniej błony owodniowe czy dynamicznie postępujące leczenie wewnątrznaczyniowe. Pamiętajmy jednak, że technologia musi być wykorzystywana w sposób prawidłowy, a do tego potrzebni są doświadczeni specjaliści. Nic nie zastąpi zespołu współpracujących ze sobą specjalistów, którzy zmierzają do wspólnego celu, jakim jest ratowanie kończyn pacjentów, a przy okazji dzielą się swoją wiedzą i doświadczeniem.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Mrozikiewicz-Rakowska: chcemy dramatycznie wysoką liczbę amputacji w ciągu 2 lat zmniejszyć o połowę