Zasady opisywania zdjęć radiologicznych

Zasady stosowania promieniowania jonizującego w celach medycznych zostały unormowane w przepisach prawa atomowego. Celem tych przepisów jest zapewnienie maksymalnej ochrony pacjentów przed uszczerbkiem zdrowotnym, jaki powoduje ekspozycja na promieniowanie. Dlatego każda ekspozycja wymaga uzasadnienia opartego na przewadze korzyści nad uszczerbkiem zdrowotnym. Skierowanie na badanie radiologiczne nie może zostać wystawione, jeżeli wcześniej wykonane badania mogą dostarczyć równoważnych informacji. Z powyższych zasad wynika, że w przypadku utraty opisu zdjęcia radiologicznego należy dążyć do odtworzenia opisu na podstawie tego samego zdjęcia.

Standardy na podstawie rozporządzenia

Jednostki ochrony zdrowia wykonujące usługi z zakresu rentgenodiagnostyki, tak samo jak jednostki wykonujące zabiegi lub leczenie z zakresu radioterapii, medycyny nuklearnej i radiologii zabiegowej, są obowiązane podjąć działania zmierzające do zapobieżenia medycznym wypadkom radiologicznym. W tym celu powinny wprowadzić system zarządzania jakością świadczonych usług. Posiadanie takiego systemu jest jednym z warunków uzyskania zgody wojewódzkiego inspektora sanitarnego na prowadzenie działalności z wykorzystaniem promieniowania jonizującego.
W zakres dokumentacji systemu zarządzana jakością powinny wchodzić standardy opisów wyników badań oraz postępowania z wynikami i inną dokumentacją. Zgodnie z wymaganiami szczegółowymi systemu zarządzania jakością w radiologii - diagnostyce obrazowej (radiologii diagnostycznej i zabiegowej), stanowiącymi załącznik nr 5 do rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej, postępowanie i nadzór nad dokumentacją medyczną w jednostce realizującej procedury medyczne z zakresu radiologii - diagnostyki obrazowej powinny porządkować co najmniej następujące problemy:
a) sposób zapewnienia poufności informacji zawartych w dokumentacji medycznej, w szczególności w skierowaniu i opisie wyniku procedury;
b) sposób zapisu i oznaczenia informacji związanych z realizacją procedury (w szczególności danych administracyjnych pacjenta, jego pozycji i lateralizacji, danych wykorzystywanych urządzeń i zastosowanych fizycznych parametrów i dawek, identyfikatorów osób realizujących procedurę);
c) sposób i zakres archiwizacji medycznej;
d) zakres uprawnień związanych z wykonywaniem opisu wyniku procedury oraz wydawania wyniku procedury.

System zarządzania jakością w ZOZ-ie

Poszukiwana przez czytelnika podstawa prawna obowiązku opisywania zdjęć radiologicznych powinna zatem znajdować się w zakładowej dokumentacji systemu zarządzania jakością. Zawarte tam unormowania powinny rozstrzygać o tym, w jakich przypadkach lekarz ma obowiązek wykonać opis zdjęcia niewiadomego pochodzenia, a w jakim powinien odmówić, kierując zainteresowanego do jednostki, w której zdjęcie zostało wykonane.

Warto przy tym dodać, że odpowiedzialność kliniczna, jaka spoczywa na lekarzu wykonującym badania rentgenodiagnostyczne, obejmuje kliniczną ocenę wyniku, współpracę z innymi specjalistami i personelem, uzyskiwanie w razie potrzeby informacji o wynikach poprzednich badań, a także przekazywanie informacji lub dokumentacji radiologicznej innym lekarzom.
Badania rentgenodiagnostyczne są wykonywane przez lekarzy posiadających specjalizację z audiologii i diagnostyki obrazowej lub, pod ich nadzorem, przez lekarzy będących w trakcie takiej specjalizacji. Technicy elektroradiologii są uprawnieni do wykonywania radiografii. Inne elementy procedury medycznej zlecone technikom przez lekarzy radiologów wykonywane są pod ich nadzorem.

Niedostateczna kontrola

Z informacji przedstawionych przez czytelnika wynika, że postępowanie i nadzór nad dokumentacją medyczną diagnostyki obrazowej nie wszędzie zostały wdrożone w wystarczającym zakresie. Odpowiednie oznaczanie wykonanych zdjęć umożliwiałoby bowiem ustalanie ich pochodzenia, natomiast archiwizacja opisów zapobiegałaby ich zagubieniu. Za wdrożenie systemu zarządzania jakością odpowiada kierownik zakładu opieki zdrowotnej lub innej jednostki udzielającej świadczeń w omawianym zakresie. Nadzór nad funkcjonowaniem systemu sprawuje komisja do spraw procedur i audytów klinicznych zewnętrznych w zakresie radiologii - diagnostyki obrazowej i radiologii zabiegowej, przeprowadzając nie rzadziej niż co 4 lata przegląd systemu.
Uwaga! Stwierdzenie nieprawidłowości należy zgłaszać konsultantowi krajowemu w dziedzinie radiologii - diagnostyki obrazowej, który jest przewodniczącym tej komisji.


Podstawa prawna:
1) art. 33a ust. 2 i 5, art. 33c ust. 7, art. 33e ust. 3 pkt 4, art. 33g ust. 1 pkt 3, ut. 3 i 14 ustawy z 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe (tekst jedn. Dz.U. z 2007 r. nr 42, poz. 276, zm. Dz.U. z 2008 r. nr 93, poz. 583);
2) § 1 ust. 2 pkt 6, § 5 ust. 4, § 9 ust. 1 pkt 11 rozporządzenia ministra zdrowia z 25 sierpnia 2005 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz.U. nr 194, poz. 1625) oraz cz. I ust. 1 pkt 1 i cz. IV pkt 4 załącznika nr 5 do tego rozporządzenia.