Zakrzepica żył głębokich: pierwotna profilaktyka

Najpoważniejszym powikłaniem ZŻG jest zator tętnicy płucnej (ZTP). Ponieważ oba stany kliniczne są ze sobą ściśle związane, nazywamy je żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ). Szacuje się, że pierwszy epizod ZŻG w populacji ogólnej rozpoznaje się u ok. 0,5/1000 osób/rok. Zakrzepica występuje częściej u ludzi starszych i szczególnie często u osób leczonych w szpitalu. Wśród chorych leczonych na oddziałach chirurgicznych ryzyko zachorowania na ZŻG jest 6-20 razy większe niż w populacji ogólnej, a na oddziałach internistycznych zakrzepica dotyka 10-20 proc. chorych po 40 r.ż. unieruchomionych 3 dni przed przyjęciem do szpitala i hospitalizowanych powyżej 6 dni. ZTP jest przyczyną około 10 proc. zgonów szpitalnych. Można przyjąć, że na ZŻG w Polsce zapada rocznie około 50 tys. osób, a około 20 tys. ma objawowy ZTP. Nie leczony ZTP w blisko 1/3 przypadków kończy się śmiercią chorego (właściwe leczenie zmniejsza śmiertelność do 2-8 proc.).

Identyfikacja czynników ryzyka

Profilaktyka ŻChZZ uznana została za najważniejszą interwencję zwiększającą bezpieczeństwo chorych, zabezpieczającą ich przed ciężkimi następstwami zdrowotnymi, a jednocześnie zmniejszającą ogólny koszt opieki medycznej. Podstawą decyzji o zastosowaniu pierwotnej profilaktyki ŻChZZ musi być znajomość czynników ryzyka wystąpienia tej choroby.
Czynniki ryzyka ŻChZZ:
- wiek powyżej 40 lat,
- przedłużające się unieruchomienie (paraplegia, tetraplegia, udar mózgu, długie podróże),
- przebyty epizod zakrzepicy żył głębokich,
- otyłość,
- ciąża i połóg,
- palenie tytoniu,
- przewlekła niewydolność żylna (żylaki kończyn dolnych),
- nowotwór złośliwy (chemioterapia nowotworów),
- zastoinowa niewydolność krążenia,
- zawał serca,
- choroby zapalne jelit,
- zespół nerczycowy,
- stosowanie estrogenów,
- rozległe zabiegi chirurgiczne (jama brzuszna, miednica, kończyny dolne),
- złamania miednicy i kości kończyn dolnych,
- posocznica,
- cewnikowanie żył centralnych,
- trombofilie (niedobór AT III, niedobór białka C i S, obecność antykoagulantu tocznia, mutacja czynnika V Leiden, hiperhomocysteinemia, obecność przeciwciał antykardiolipinowych),
- trombocytopenia poheparynowa (HIT),
- choroby mieloproliferacyjne,
- dysfibrynogenemie.
W zależności od określonej sytuacji klinicznej, ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych jest różne.
Wśród chorych leczonych zachowawczo szczególne czynniki ryzyka stanowią:
- udar mózgu z osłabieniem kończyn dolnych,
- podeszły wiek,
- niewydolność serca (NYHA III i IV),
- ciężka choroba płuc,
- unieruchomienie pacjenta z aktywną chorobą (od kilkunastu godzin),
- ostry epizod choroby zapalnej jelit,
- zespół bólowy korzeniowy,
- kompresyjne złamanie kręgów,
- przebyte ZŻG lub ZTP,
- nowotwory złośliwe.

Jakie metody profilaktyki?

Na podstawie oceny ryzyka wystąpienia ŻChZZ podejmujemy decyzje o celowości wdrożenia profilaktyki pierwotnej. Jednocześnie, decydując o rodzaju stosowanej profilaktyki przeciwzakrzepowej, ocenić należy indywidualne ryzyko powikłań krwotocznych u chorego w zależności od współistniejących chorób, rodzaju zabiegu operacyjnego, sposobu znieczulenia.
Spośród różnych metod pierwotnej profilaktyki ŻChZZ udowodniono korzystne działanie następujących:
- pończochy o stopniowanym ucisku,
- przerywany pneumatyczny ucisk kończyn,
- doustne antykoagulanty,
- heparyna wstrzykiwana podskórnie w małej dawce,
- heparyna wstrzykiwana podskórnie w dawce dostosowanej,
- heparyny drobnocząsteczkowe.
Warto podkreślić, że niezwykle istotne jest wczesne uruchamianie chorych leczonych operacyjnie, które w grupie małego ryzyka jest jedynym zalecanym środkiem profilaktycznym.
Kompresjoterapia pod postacią pończoch uciskowych ma pomocnicze znaczenie u wszystkich chorych z podwyższonym ryzykiem zakrzepicy żylnej. Natomiast przerywany pneumatyczny ucisk kończyn jest postępowaniem z wyboru u osób obciążonych dużym ryzykiem krwawienia, przynajmniej do czasu aż ryzyko to nie zmniejszy się. Może być stosowany także uzupełniająco, zwłaszcza w ortopedii.
Doustne antykoagulanty w dawce wydłużającej INR pomiędzy 2,0 a 3,0 są w Polsce rzadko stosowane w profilaktyce, ewentualnie w ortopedii.

Zastosowanie heparyny

Najpowszechniej aktualnie stosowane w pierwotnej profilaktyce ŻChZZ są heparyny, a w ostatnich latach zwłaszcza heparyny drobnocząsteczkowe.
Dawka heparyny zależy od kilku czynników:
- ryzyka wystąpienia zakrzepicy,
- indywidualnych cech pacjenta (zwiększonego ryzyka krwawienia, dodatkowych czynników ryzyka),
- właściwości stosowanego preparatu.
Heparyny w profilaktyce stosuje się we wstrzyknięciach podskórnych.
U chorych operowanych profilaktyka stosowana jest zwykle do czasu wypisania chorego do domu lub do pełnego uruchomienia. W wybranych przypadkach u chorych ze szczególnie dużym ryzykiem powikłań wskazane jest przedłużenie profilaktyki i jej stosowanie także w domu po wypisaniu ze szpitala (2-4 tygodnie, w ortopedii nawet do 5 tygodni).
Warto dodać, że wprowadzane są nowe metody profilaktyki farmakologicznej. W szczególnie narażonej na powikłania zakrzepowo-zatorowe grupie chorych poddawanych zabiegom ortopedycznym udowodniono korzyści ze stosowania fondaparynuksu oraz desirudyny. Należy spodziewać się, że najbliższe lata przyniosą dalszy postęp w profilaktyce pierwotnej, nie tylko zwiększając jej efektywność, ale także zmniejszając liczbę powikłań.
Dokładne wytyczne dotyczące profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, opracowane przez grupę roboczą pod przewodnictwem prof. Krystyny Zawilskiej, przyjęło i rekomenduje kilkanaście krajowych towarzystw naukowych z różnych dziedzin medycyny (wytyczne dostępne na stronach internetowych Medycyny Praktycznej).