Wzrost zakażeń grzybiczych

Najczęstszym czynnikiem etiologicznym tej choroby są grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida. W większości przypadków do endogennych zakażeń grzybami drożdżopodobnymi, obecnymi wcześniej w organizmie, dochodzi w wyniku zaburzenia równowagi pomiędzy grzybem a gospodarzem.
Rozwój grzybicy (kandydozy) jamy ustnej związany jest zwykle z obniżoną odpornością organizmu, podeszłym wiekiem, sposobem odżywiania oraz niewłaściwą higieną jamy ustnej. Czynnikami zwiększającymi ryzyko infekcji są pierwotne i wtórne niedobory immunologiczne (AIDS, choroby nowotworowe, cukrzyca, endokrynopatie).

Patogenne grzyby drożdżopodobne

Najważniejszym patogenem kandydozy jamy ustnej jest Candida albicans, który w postaci bezobjawowej występuje w jamie ustnej u ok. 50 proc. populacji. Jednak pod wpływem różnorodnych czynników drobnoustroje, przezwyciężając siły obronne gospodarza, stają się patogenne i powodują szkody w zaatakowanym organizmie (tab. 1).
W ślinie pacjentów z kandydozą obniżona jest sekrecja przeciwbakteryjnych białek i peptydów. Nosicielstwo C. albicans jest większe wśród kobiet, szczególnie w miesiącach letnich. Inne niż C. albicans gatunki, włącznie z C. krusei, występują u pacjentów z obniżoną odpornością immunologiczną. Candida glabrata wywołują kandydozę jamy ustnej i gardła u pacjentów poddawanych radioterapii z powodu nowotworów głowy i szyi. U pacjentów z infekcją HIV rozpoznawane są nowe gatunki, takie jak Candida dubliniensis i Candida inconspicua.

Kandydozy pierwotne i wtórne

Tradycyjnie wyróżniamy postać pierwotną i wtórną kandydozy ustnej. Kandydoza pierwotna występuję zazwyczaj u osób dorosłych, natomiast wtórna może pojawiać się w każdym wieku. Cztery postaci kandydozy pierwotnej to:
1) -ostra kandydoza rzekomobłoniasta,
2) -ostra kandydoza rumieniowa (atroficzna),
3) -przewlekła kandydoza hiperplastyczna i
4) -przewlekła kandydoza rumieniowa (atroficzna).
W przebiegu aplazji grasicy może już we wczesnym okresie życia rozwinąć się przewlekła kandydoza śluzówkowo-skórna.
Ostra kandydoza rzekomobłoniasta (pleśniawki) to określenie stosowane do mnogich, białych plamek, serowatych nalotów, występujących na błonach śluzowych jamy ustnej i języka w przebiegu ostrego zakażenia drożdżakowego. Tak zwane pleśniawki mogą pojawiać się u zdrowych niemowląt lub u osób, u których antybiotyki bądź kortykosteroidy zmieniły i zaburzyły skład flory bakteryjnej jamy ustnej. Często są powikłaniem stosowania kortykoterapii wziewnej.

Ostra kandydoza rumieniowa (atroficzna) charakteryzuje się zaczerwienieniem jamy ustnej, szczególnie języka, podniebienia i śluzówki policzków. Postać rumieniowa kandydozy występuje u pacjentów stosujących antybiotyki o szerokim spektrum działania. Może pojawiać się także w przebiegu infekcji HIV.
Środkowe romboidalne zapalenie języka jest szczególnie często obserwowane u palaczy i u pacjentów z AIDS. Zmianom śluzówkowym towarzyszy suchość jamy ustnej i/lub zaburzenia smaku. Postać rumieniową kandydozy należy różnicować z zapaleniem protetycznym jamy ustnej.

Przewlekla kandydoza hiperplastyczna (syn. leukoplakia drożdżakowa) jest rzadką formą grzybicy. Zmiany chorobowe o charakterze dyskretnych, przezroczystych lub białych, szorstkich grudek zlokalizowane są zwykle w obrębie błony śluzowej jednego lub obu policzków, rzadziej na języku.

Przewlekła kandydoza rumieniowa (atroficzna) jest związana z noszeniem protez. Charakterystyczny rumień i obrzęk rozwijają się na powierzchni śluzówki, która styka się z protezą. Niekiedy pacjenci skarżą się na pieczenie. Często współistnieje zapalenie kącików ust (zajady).

Przewlekła kandydoza śluzówkowo-skórna to rzadko występująca grupa nasilonych objawów, którym często towarzyszą defekty immunologiczne, a zwłaszcza zaburzenia odpowiedzi komórkowej. Obecnie przypuszcza się, że w odpowiedzi na antygeny grzybów drożdżopodobnych dochodzi do zahamowania produkcji cytokin (IL-2 i INF-g), obniżenia funkcji limfocytów Th1 i zwiększenia aktywności limfocytów Th2 (wzrost produkcji IL-6). W surowicy pacjentów dochodzi do obniżenia stężenia immunoglobulin G2 i G4. Zmiany nie ustępują pod wpływem terapii miejscowej.

Konieczne badanie mikologiczne

Każde podejrzenie infekcji grzybiczej powinno być potwierdzone badaniem mikologicznym. Należy wykonać bezpośrednie badanie mikologiczne (KOH), w którym widoczne są grzyby drożdżopodobne w formie strzępek i komórek pączkujących oraz badanie hodowlane. Obecnie zaleca się również ilościowe badanie koloni grzyba (colony forming units - CFU) w ślinie pacjenta, aby odróżnić nosicielstwo od zakażenia. W szczególnych przypadkach, takich jak przewlekła kandydoza hiperplastyczna zalecane jest badanie histopatologiczne w celu odróżnienia grzybicy od rogowacenia białego (leukoplakia) i liszaja płaskiego (lichen planus).

Leczenie i edukacja

W przypadku leczenia infekcji grzybiczych należy w miarę możliwości wyeliminować czynniki usposabiające do jej rozwoju (tab. 1). Jeżeli prawdopodobnym czynnikiem jest stosowanie antybiotyków lub kortykosteroidów (ogólnych lub wziewnych), bardzo pomocne może okazać się zmniejszenie ich dawek lub zmiana leków. W przypadku gdy nie uda się usunąć czynników usposabiających, należy wydłużyć czas terapii lub zastosować leczenie przerywane.
Ważną rolę w prawidłowej terapii grzybic odgrywa również edukacja pacjenta (tab. 2).
Lekiem z wyboru w leczeniu kandydozy jamy ustnej pozostaje nadal nystatyna w zawiesinie. Rzadko występuje oporność na ten lek. Pomimo częstego i wieloletniego stosowania, nystatyna okazuje się skuteczna w leczeniu grzybic u pacjentów z AIDS. U starszych dzieci i dorosłych nystatyna powinna być starannie rozprowadzona wewnątrz jamy ustnej i połknięta. U młodszych dzieci stosuje się 1-2 ml roztworu od strony wewnętrznej każdego policzka. Lek może być również nanoszony bezpośrednio na ogniska chorobowe za pomocą aplikatora - patyczka kosmetycznego z watą. Aby zapewnić odpowiedni czas działania leku, wskazane jest jego aplikowanie pomiędzy posiłkami.
Innym skutecznym i bezpiecznym lekiem w leczeniu kandydozy jamy ustnej jest fiolet gencjany, który nie powinien być połykany.
W przypadku braku poprawy po leczeniu miejscowym lub nawrotów infekcji należy rozważyć ogólne zastosowanie leków triazolowych: flukonazolu lub itrakonazolu. Flukonazol silniej niż itrakonazol indukuje oporność szczepów C. albicans. Powszechne stosowanie flukonazolu jest przyczyną selekcji szczepów Candida albicans opornych na ten lek.
Leki przeciwgrzybicze stosuje się zwykle przez 7-14 dni. Po zakończeniu właściwego leczenia zaleca się przedłużenie terapii przez 14 dni, aby zapobiec nawrotom. Ponieważ poprawa kliniczna nie jest równoznaczna z wyleczeniem pacjenta, o zakończeniu terapii grzybicy jamy ustnej powinno decydować negatywne badanie mikologiczne. Osobom noszącym uzupełnienia protetyczne zaleca się wymianę protez na nowe po zakończonym leczeniu.

Tabela 1. Czynniki predysponujące do rozwoju kandydozy jamy ustnej

1. Fizjologiczne:
Grupa krwi 0, podeszły wiek, ciąża

2. Urazy miejscowe:
Podrażnienie błony śluzowej, protezy (szczególnie źle myte i/lub niedopasowane)

3. Leki:
Antybiotyki, kortykosteroidy (wziewne i ogólne), środki immunosupresyjne

4. Niewłaściwa dieta:
Nadmierne spożycie węglowodanów, niedobór żelaza, kwasu foliowego i wit. B12

5. Choroby:
Cukrzyca, niedoczynność tarczycy, choroba Addisona, ostra białaczka, agranulocytoza

6. Zaburzenia immunologiczne:
Infekcje HIV, AIDS, aplazja grasicy

7. Nadmierna suchość błony śluzowej jamy ustnej:
Stosowanie leków psychotropowych (nasilają jamy ustnej), zespół Sjögrena, leki cytostatyczne, radioterapia, palenie papierosów

Tabela 2. Edukacja pacjenta z grzybicą jamy ustnej

1. Prawidłowa higiena jamy ustnej i mycie zębów po każdym posiłku.
2. Właściwe, zgodne z zaleceniami stosowanie leków przeciwgrzybiczych.
3. Ochrona błony śluzowej jamy ustnej: miękka szczoteczka do zębów, unikanie zbyt ciepłych i ostrych pokarmów oraz płynów.
4. W przypadku używania protez należy je wyjąć przed zastosowaniem leków miejscowych, a czasie nocy przechowywać w roztworze chlorheksydyny. Przed ponownym użyciem protez wskazane jest pokrycie ich części akrylowych cienką warstwą kremu przeciwgrzybiczego (np. Nizoralu).