Wydanie kopii historii choroby

Sam pacjent, a także jego przedstawiciele prawni, mają prawo uzyskać kopie wszelkiej dokumentacji medycznej, która dotyczy danego pacjenta. Reguła ta obejmuje nie tylko dokumentację indywidualną pacjenta, w tym pełną historię choroby, lecz także dokumentację zbiorczą w takim zakresie, w jakim go dotyczy. W myśl § 53 ust. 3 rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej (dalej: rozp.) pacjent ma prawo wystąpić do szpitala o sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji go dotyczącej. Dlatego pacjentowi, który zażąda wydania kopii całej historii choroby, należy bezwzględnie wydać ją w całości. Przy czym wydanie powinno polegać na sporządzeniu i wydaniu pacjentowi kopii dokumentacji bądź umożliwieniu mu samodzielnego sporządzenia kopii na miejscu. Wydanie pacjentowi do skopiowania oryginałów dokumentacji na zewnątrz zakładu wymagałoby bowiem uprzedniego skopiowania tejże dokumentacji, aby pozostawić jej kopię w zakładzie (§ 54 ust. 4 rozp.).
Jeśli chodzi o zapisy w zbiorczej dokumentacji wewnętrznej szpitala (księgi przyjęć, porad, raportów, zabiegów itd.), to z uwagi na okoliczność, że zapisy tam zamieszczone dotyczą również innych pacjentów, szpital - wypełniając ustawowy obowiązek ochrony danych osobowych tych pacjentów - powinien udostępniać je w sposób uniemożliwiający pacjentowi zapoznanie się z zapisami, które go nie dotyczą. Wyraźnie o tym stanowi § 53 ust. 2 rozp. Dlatego też wydanie dokumentacji z tego zakresu powinno nastąpić przez sporządzenie odpowiednich wyciągów. Wydając kopie takiej dokumentacji, należy zadbać o to, aby wpisy dotyczące innych pacjentów były w całości nieczytelne.


Podstawa prawna:
§ 53-54a rozporządzenia ministra zdrowia z 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz.U. nr 88, poz. 966; zm. Dz.U. z 2004 r. nr 219, poz. 2230).