Wskazania od kardiologa, leczenie u internisty

"Kardiolog w zasadzie tylko konsultuje, ukierunkowuje leczenie. W karcie informacyjnej, którą pacjent otrzymuje przy wypisie, są dane o rodzaju przebytego zawału, jego rozległości, ewentualnych powikłaniach, schorzeniach współistniejących, rodzaju stosowanego leczenia oraz zalecenia do domu. Pacjent jeszcze w trakcie pobytu na oddziale szpitalnym dodatkowo otrzymuje informacje dotyczące postępowania niefarmakologicznego" - mówi dr n. med. Anatol Aksiucik, ordynator Oddziału Chorób Wewnętrznych o profilu kardiologicznym Szpitala Miejskiego im. PCK w Białymstoku.

Po pierwsze: zmiana stylu życia

Współpraca lekarza rodzinnego z kardiologiem powinna być największa w pierwszym okresie po wyjściu chorego ze szpitala. Każdy pacjent po przebytym ostrym zespole wieńcowym (OZW) powinien mieć wdrożoną zintegrowaną strategię postępowania, mającą na celu przede wszystkim spowolnienie dalszego rozwoju choroby, a dzięki temu zmniejszenie ryzyka wystąpienia ponownego incydentu wieńcowego, poprawę komfortu i jakości życia oraz powrót do pracy zarobkowej. Działania te obejmują zarówno postępowanie farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne.
"U pacjenta po zawale najważniejsza jest profilaktyka zmian miażdżycowych - zaznacza dr Aksiucik. - To przede wszystkim zmiana stylu życia. Po wstępnej rehabilitacji w szpitalu namawiamy pacjentów do aktywnego trybu życia. Bardzo przydatne byłoby wsparcie psychologów (których, niestety, z różnych powodów jest za mało). Istotna jest też pomoc rodziny, lekarza. Wszyscy powinni pomagać pacjentowi w opanowaniu lęku, wytwarzać poczucie bezpieczeństwa. Działania te pomogą choremu zaakceptować ewentualne ograniczenia wynikające z następstw choroby" - mówi specjalista. Wskazana jest wczesna rehabilitacja oparta na ćwiczeniach i treningu fizycznym. Konieczne jest jednak stopniowanie obciążeń i systematyczność. "Jeśli nie ma u chorego niewydolności krążenia, zwiększamy wysiłek fizyczny stopniowo w ciągu 6 tygodni po incydencie wieńcowym - do 30 minut dziennie. Zalecamy później np. marsz półgodzinny, przynajmniej 4 razy w tygodniu. Wysiłek fizyczny należy dostosować do stanu pacjenta i jego możliwości" - tłumaczy dr Aksiucik. Po upływie 6 tygodni po zawale serca wskazane jest wykonanie elektrokardiograficznej próby wysiłkowej.

Redukcja masy ciała i szkodliwych przyzwyczajeń

Wskazane byłoby, żeby pacjent, który przed zawałem cierpiał na nadwagę lub otyłość, postarał się zredukować masę ciała (do BMI między 18,5 a 24,9). Pomoże w tym ruch i odpowiednia dieta. Najzdrowsza jest tzw. dieta śródziemnomorska, w której unikamy tłuszczów nasyconych, produktów z dużą zawartością cholesterolu; wprowadzamy jak najwięcej warzyw, tłuszczów roślinnych, ryb morskich. Pacjent powinien zjadać 5 posiłków dziennie, co pozwala na zmniejszenie spożywanych kalorii.
"Pacjentom zalecamy też ograniczenie spożywania cukrów prostych i całkowite wykluczenie alkoholu - dodaje dr Aksiucik. - Moim zdaniem, alkohol w żadnej postaci nie jest wskazany dla osób po zawale serca. Nie znam badań, które udowodniłyby jednoznacznie, że np. codzienna lampka czerwonego wina zmniejsza rozwój miażdżycy. Propagowana przez niektórych (myślę, że w interesie koncernów produkujących alkohol) tego rodzaju terapia jest oparta jedynie na badaniach obserwacyjnych. Zdecydowanie odradzam też palenie tytoniu - na szczęście większość chorych po zawale rozstaje się z tym nałogiem. Niestety, lekarze nie zawsze akcentują, że palenie tytoniu jest wysoce szkodliwe jako czynnik ryzyka miażdżycy, chorób nowotworowych (głównie płuc, krtani, dawniej wargi, pęcherza moczowego i rzadziej innych). Zalecam też uregulowany tryb życia i eliminację stresów, choć to ostatnie jest często pobożnym życzeniem - znów kłania się brak psychologa".

Cukrzycy pod specjalną kontrolą

U chorych na cukrzycę, którzy stanowią znaczny odsetek wśród pacjentów po przebytym zawale serca, ważne jest odpowiednie leczenie, tak by poziom hemoglobiny glikowanej był poniżej 6,5 proc. Istotne jest także prawidłowe leczenie nadciśnienia tętniczego - u chorego powinno ono oscylować na poziomie poniżej 140/90 mm Hg, a w grupie pacjentów ze współistniejącą cukrzycą nawet poniżej 130/80 mm Hg. Oznaczanie stężenia cholesterolu w pierwszych tygodniach po zawale mija się z celem, gdyż jego obniżony (spowodowany zawałem) poziom wraca do wartości wyjściowych po upływie 6 tygodni. Leki obniżające stężenie lipidów stosujemy już w pierwszych godzinach zawału i kontynuujemy w odpowiednich dawkach łącznie z dietą, by utrzymywać stężenie cholesterolu LDL poniżej 70 mg%.
Oznaczamy poziom lipidów w pierwszym okresie co 3 miesiące, kontrolując również aktywność AspAT i AlAT oraz CK. Jeśli po rozległym zawale u pacjenta dochodzi do dodatkowych powikłań, np. niewydolności serca, wtedy u takiego chorego potrzebne są dodatkowe badania: monitorowanie czynności serca wg Holtera, badanie USK, poziomu elektrolitów.

Potrzebny psycholog

Głównym celem leczenia chorych po OZW jest obniżenie stężenia cholesterolu, szczególnie jego frakcji LDL. Dlatego pacjenci po zawale, o ile nie ma przeciwwskazań, powinni nawet do końca życia zażywać statyny. Drugą grupą leków są preparaty przeciwpłytkowe: kwas acetylosalicylowy, pochodne tienopirydyny (np. klopidogrel tiklopidyna). "Nadal chętnie w leczeniu pacjentów po zawale stosujemy leki blokujące beta-receptory i inhibitory konwertazy, o ile nie ma przeciwwskazań. Te ostatnie są szczególnie cenne jako zapobiegające nieprawidłowej przebudowie uszkodzonego serca (remodeling)" - dodaje dr Anatol Aksiucik.
U pacjentów po zawale dość często mamy do czynienia z obniżeniem nastroju, zespołem depresyjnym. Jeśli stan depresyjny przedłuża się ponad miesiąc, bezwzględnie należy skorzystać z pomocy specjalisty, niewykluczone, że niezbędne może okazać się wtedy dodatkowe leczenie farmakologiczne.


Co myślimy o sercowcach?

Z raportu społecznego przygotowanego przez organizatorów ogólnopolskiego programu edukacyjno-informacyjnego ?Serce na nowo" wynika, że co trzeci Polak nie wyobraża sobie współpracy zawodowej z osobą, która cierpi na dolegliwości sercowo-naczyniowe. Oto inne typowe opinie:

- 40 proc. respondentów uważa, że osoby z rozpoznaną chorobą układu krążenia, po przebytym incydencie sercowo-naczyniowym, powinny wrócić do pracy zawodowej nie wcześniej niż rok po zawale.

- 64 proc. respondentów twierdzi, że osoba po przebytym incydencie sercowo-naczyniowym powinna liczyć na zrozumienie ze strony pracodawcy, że przez pewien czas może mieć trudności w wykonywaniu niektórych czynności.

- Według 59 proc. pytanych pracodawcy wolą zatrudniać osoby zdrowe, a nie z chorobami układu krążenia, ponieważ mogą one przysparzać im problemów.

- Ponad 75 proc. biorących udział w badaniu odpowiedziało, że osoby z chorobami układu krążenia lub po zawale powinny stosować specjalną dietę.

- Połowa ankietowanych jest przekonana, że osoby po przebytym zawale serca powinny oszczędzać się i zrezygnować z uprawiania sportu.