Nagły zgon sercowy: nowe wytyczne ESC

Celem zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących prowadzenia chorych z komorowymi zaburzeniami rytmu serca oraz zapobiegania nagłej śmierci sercowej było zebranie w jedną całość wydanych w ostatnich latach dokumentów poruszających tę tematykę. Niezbędne było także uwzględnienie wyników badań klinicznych oceniających rokowanie u chorych zagrożonych nagłym zgonem sercowym w zależności od wybranej metody terapeutycznej i stratyfikacji ryzyka. Opierając się na wynikach tych badań, potwierdzających skuteczność leczenia przy użyciu wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów w pierwotnej profilaktyce nagłego zgonu sercowego, znacznie rozszerzono, zliberalizowano i podwyższono klasę wskazań do terapii przy użyciu tej metody.

Kiedy powinieneś, a kiedy musisz

W cytowanych dokumentach znalazły się bardziej praktyczne określenia klas zaleceń. A zatem klasa I to - poza standardową definicją - "Sytuacje, dla których istnieją dowody i/lub powszechna zgoda, że dana procedura lub leczenie są korzystne, użyteczne i skuteczne". To także wskazanie, dla którego korzyści wielokrotnie przewyższają ryzyko i daną procedurę należy (ang. should) wykonać w danej grupie chorych. Taki opis to co prawda jeszcze nie bezwzględny imperatyw ("musisz"), jednak jest jemu bardzo bliski i ma znacznie silniejszą wymowę niż suche określenie "dowodów na istnienie skuteczności". Klasa IIa to sytuacje kliniczne, w których korzyści znacznie przewyższają ryzyko, a wykonanie danej procedury jest uzasadnione i rozsądne (ang. reasonable), klasa IIb - korzyści są równe lub nieco przewyższają ryzyko, a wykonanie danej procedury można rozważyć (ang. consider). W klasie III ryzyko jest równe lub większe niż korzyści, a zatem nie należy (ang. should not) danej procedury wykonywać, ponieważ nie przynosi ona korzyści, a nawet może zaszkodzić.

Zmiany w kwalifikacjach diagnostycznych

Zmianie uległa także kwalifikacja poszczególnych badań diagnostycznych co do ich istotności w ocenie ryzyka wystąpienia groźnych komorowych zaburzeń rytmu i nagłego zgonu sercowego. Wspomnieć tu należy przede wszystkim o metodach, które nie znajdują się w katalogu świadczeń refundowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a których koszt wpływa na znaczne ograniczenie ich dostępności w Polsce. Wśród zaleceń klasy I znalazło się użycie wszczepialnego rejestratora arytmii w grupie chorych ze sporadycznie występującymi objawami (takimi jak omdlenie), co do których istnieje podejrzenie, że u ich podłoża mogą leżeć zaburzenia rytmu, jednak ich wzajemny związek nie może zostać potwierdzony konwencjonalnymi metodami. Wśród technik elektrokardiograficznych w klasie IIa znalazło się jedynie badanie naprzemienności załamków T (ang. T-wave alternans) w celu poprawy trafności rozpoznania i oceny ryzyka u pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu oraz w grupie ryzyka pojawienia się zagrażającej życiu arytmii komorowej. Inne, powszechniej stosowane metody (elektrokardiografia uśrednionych potencjałów, zmienność rytmu zatokowego, turbulencja rytmu serca czy ocena odruchu z baroreceptorów) znalazły się w klasie IIb wskazań.

Rewaskularyzacja czy kardiowerter?

Na uwagę zasługuje znacznie ostrożniejsze podejście w ramach prewencji wtórnej do zaburzeń rytmu, u podłoża których mogą leżeć potencjalnie odwracalne przyczyny. Wskazano na konieczność udowodnienia faktu, że potencjalnie odwracalny czynnik był rzeczywistą przyczyną pojawienia się arytmii, a nie tylko zjawiskiem towarzyszącym.
W zaleceniach (w ramach klasy I wskazań) znalazła się rekomendacja leczenia chorych z utrwalonym częstoskurczem komorowym (VT), u których stwierdzono niewielki wzrost markerów uszkodzenia/martwicy kardiomiocytów, w taki sam sposób, w jaki leczy się chorych z VT, ale bez udokumentowanego wzrostu tych biomarkerów. U pacjentów, u których udowodniono, że ostre niedokrwienie bezpośrednio poprzedzało epizod migotania komór (VF), a pacjent nie podaje w wywiadzie zawału serca, terapią pierwszego wyboru powinna być rewaskularyzacja. U chorych, u których rewaskularyzacja nie jest możliwa, szczególnie w przypadku przebycia zawału serca i potwierdzenia znaczącej dysfunkcji lewej komory, pierwszoplanową terapią zresuscytowanych chorych po migotaniu komór powinno być wszczepienie kardiowertera-defibrylatora. Ponadto to pierwotne migotanie komór (w okresie pierwszych 48 godzin od początku objawów zawału) nie obciąża rokowania odległego jedynie u chorych, u których dojdzie do wytworzenia załamków Q (!).

Uwagi dodatkowe

Autorzy zaleceń sugerują ostrożność w traktowaniu zaburzeń elektrolitowych i proarytmicznych efektów leków antyarytmicznych jako wyłącznej przyczyny migotania komór i częstoskurczu komorowego. Dopóki nie potwierdzi się takiego związku, dopóty chorych należy diagnozować i leczyć identycznie jak osoby bez zaburzeń elektrolitowych i niestosujące leków antyarytmicznych. Zaburzenia takie, tak samo jak leki, nie mogą być uznane za jedyną przyczynę jednokształtnego częstoskurczu komorowego, a zatem ryzyka takiego częstoskurczu nie daje się wyeliminować przez usunięcie potencjalnie sprawczego leczenia farmakologicznego lub dyselektrolitemii. Także choroby układu dokrewnego czy schyłkowa niewydolność nerek (szczególnie u pacjentów oczekujących na transplantację) nie powinny wpływać na decyzję dotyczącą kwalifikacji do leczenia przy użyciu wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów. W omawianych zaleceniach podkreślono, że śmiertelność u osób, które przeżyły zatrzymanie krążenia, jest wysoka nawet wtedy, gdy prawdopodobną przyczyną takiego epizodu były zaburzenia potencjalnie odwracalne czy usuwalne.