Witamina D a ciąża - konsekwencje niedoboru i znaczenie suplementacji

Czym jest witamina D i jakie są jej podstawowe źródła?

Witamina D należy do witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. W przyrodzie występuje w dwóch postaciach w zależności od źródła pochodzenia: witamina D3 (cholekalcyferol) — pochodzenia zwierzęcego oraz witamina D2 (ergokalcyferol) — pochodzenia roślinnego. Bogatym źródłem witaminy D3 są przede wszystkim tłuste ryby, (m.in.: węgorz, łosoś, śledź), zaś witaminy D2 — grzyby (np. shitake). Jesteśmy również zdolni do syntezy witaminy D3 w skórze pod wpływem promieniowania UV. To właśnie synteza skórna przez setki tysięcy lat była podstawowym źródłem witaminy D w ustroju. Synteza skórna witaminy D w polskich warunkach możliwa jest jedynie od maja do września, tylko w godzinach 10-15. Wraz ze wzrostem powierzchni ekspozycji wzrasta produkcja witaminy D w skórze. Z wiekiem efektywność syntezy skórnej znacząco się obniża. U 70-latków stanowi ona ok. 50 proc. wartości stwierdzanych u 20-latków. Dodatkowo zanieczyszczenie powietrza, zmiana stylu życia (mniej czasu spędzanego na świeżym powietrzu) oraz powszechne stosowanie filtrów UV istotnie ograniczają możliwości endogennej syntezy witaminy D3.

Niska podaż witaminy D z diety oraz niedostateczna synteza skórna leżą u podstaw powszechnego niedoboru witaminy D, obserwowanego nie tylko w populacji polskiej, ale również w wielu innych krajach.

Jaka jest rola witaminy D w organizmie?

Witamina D wciąż znajduje się w centrum uwagi specjalistów z wielu dziedzin medycyny. Niemal każdy dzień przynosi nowe dane naukowe dotyczące jej znaczenia. Można się pokusić o stwierdzenie, że nastała era witaminy D, bo jest ona witaminą szczególną. Jej wyjątkowość wynika z dwóch faktów. Po pierwsze, możemy ją w sprzyjających warunkach produkować w skórze, po drugie — aktywna witamina D jest hormonem działającym poprzez receptory obecne w większości komórek naszego organizmu, co odpowiada za jej wielokierunkowe działanie, daleko wybiegające poza kontrolę gospodarki wapniowo-fosforanowej i mineralizacji układu szkieletowego. Nie dziwi zatem fakt, iż niedobór witaminy D wiąże się z szeregiem problemów zdrowotnych. Wykazano związek niedoborów witaminy D ze zwiększonym ryzykiem wielu chorób, w tym: nowotworów (piersi, prostaty, jelita grubego, płuc), cukrzycy typu 2, chorób sercowo-naczyniowych, infekcyjnych, w tym COVID-19, alergicznych, o podłożu autoimmunologicznym, demencji czy depresji. U osób dorosłych z niedoborem witaminy D ryzyko zgonu jest nawet 2-krotnie wyższe, niż u osób z optymalnymi zasobami (stężenie 25OHD >30ng/ml).

Jakie znaczenie ma witamina D dla kobiety w ciąży i płodu?

Witamina D nie pozostaje bez wpływu na przebieg ciąży oraz stan zdrowia potomstwa, zarówno po urodzeniu, jak i w odległej perspektywie czasowej. Należy więc uwzględnić zjawisko „programowania żywieniowego”.

Czy istnieje zależność pomiędzy stężeniem witaminy D we krwi matki i płodu (we krwi pępowinowej)?

Istnieje bezpośrednia zależność pomiędzy zasobami witaminy D u matki i płodu, gdyż witamina D jest transportowana przez łożysko. Przy czym w większości transportowana jest nie czysta witamina D (cholecalciferol), tylko jej metabolit wątrobowy, czyli 25OHD, którego stężenie we krwi odzwierciedla zasoby ustrojowe witaminy D. Kluczowe znaczenie dla budowania zasobów witaminy D u płodu ma transfer zachodzący w trzecim trymestrze ciąży. Oznaczane stężenia 25OHD we krwi noworodka są zwykle zbliżone do stężenia u matki. Dlatego też w przypadku niedoborów witaminy D lub granicznych stężeń 25OHD u kobiety ciężarnej jej potomstwo będzie miało niedobór witaminy D.

Jakie mogą być konsekwencje niedoboru witaminy D u kobiety w czasie ciąży?

Wśród udokumentowanych konsekwencji niedoboru witaminy D w czasie ciąży wymienia się: zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego, rzucawki porodowej oraz cukrzycy ciążowej, które wywierają negatywny wpływ nie tylko na stan zdrowia ciężarnej, ale również jej potomstwa.

Jaki może mieć wpływ niedobór witaminy D w okresie życia płodowego na rozwój dziecka?

Niedobór witaminy D u płodu wpływa negatywnie na masę urodzeniową. Zarówna mała masa urodzeniowa i towarzyszące jej wcześniactwo, jak i zbyt mała masa urodzeniowa w stosunku do wieku ciążowego wiążą się z problemami adaptacyjnymi i koniecznością przedłużonej hospitalizacji. W przypadku masy urodzeniowej ciała <1500g istotnie wzrasta ryzyko powikłań i konieczności leczenia noworodka w oddziale intensywnej terapii.

Niestety, niedobór witaminy D z okresu ciąży, zwłaszcza ciężki (25OHD <10ng/ml), może mieć również odległe konsekwencje zdrowotne dla potomstwa w postaci zwiększonego ryzyka infekcji dróg oddechowych, alergii (w tym astmy), cukrzycy typu 1, czy stwardnienia rozsianego. Istnieją również doniesienia o możliwym negatywnym wpływie na ośrodkowy układ nerwowy.

Czy wiadomo, jakiego odsetka ciężarnych w Polsce może dotyczyć niedobór witaminy D?

Nie dysponujemy aktualnymi danymi o skali problemu. Dostępne publikacje oceniające skalę zjawiska (sprzed ok. 7-10 lat) nie są optymistyczne. Niedobór witaminy D w ciąży dotyczył ok. 40-65 proc. kobiet, natomiast w okresie zimowym — nawet ok. 65-75 proc. Spodziewałabym się jednak poprawy sytuacji w tym zakresie, dzięki wysokiemu odsetkowi kobiet ciężarnych w Polsce, które stosują suplementację oraz coraz szerszemu stosowaniu w praktyce polskich rekomendacji w tym zakresie. Po raz pierwszy o potrzebie zastosowania wyższych dawek witaminy D u kobiet ciężarnych wspomniano w wytycznych z 2013 r. Ale potrzebny jest czas, aby środowisko medyczne i pacjentki zapoznały się i oswoiły z nowymi, wyższymi dawkami.

W jakich dawkach kobieta w ciąży powinna zatem przyjmować witaminę D?

W aktualnych wytycznych z 2023 r. utrzymano zalecaną suplementację w okresie ciąży na poziomie 2000 j.m./d. Taką samą dawkę zalecano w poprzednich wytycznych z 2018 r.

Od którego tygodnia ciąży należy zacząć suplementację witaminy D? A może trzeba ją przyjmować już na etapie przygotowań do zajścia w ciążę?

Kobiety w wieku prokreacyjnym powinny zwrócić szczególną uwagę na właściwe żywienie i zachowania prozdrowotne mające na celu zapewnić jak najlepsze warunki prokreacji i rozwoju płodu. Dotyczy to również zapewnienia optymalnych zasobów witaminy D, które wpływają korzystnie na płodność, w tym skuteczność procedury zapłodnienia pozaustrojowego.

W przypadku planowania ciąży zalecana jest suplementacja jak w populacji ogólnej, tj. 1000-2000 j.m. witaminy D3/dobę. Jeżeli zapewnimy syntezę skórną (ekspozycja na słońce przez min. 30-45 min. w godz. 10-15 od maja do września) dodatkowa suplementacja witaminą D nie jest niezbędna, choć nadal zalecana.

Od momentu potwierdzenia do końca ciąży rekomendowane jest prowadzenie suplementacji witaminą D3 pod kontrolą stężenia 25OHD w celu osiągnięcia i utrzymania optymalnego stężenia w granicach 30-50 ng/ml.

Czy u kobiety w ciąży przed rozpoczęciem suplementacji konieczne jest badanie krwi w celu oznaczenia stężenia witaminy D?

Znając stężenie 25OHD, możemy dobrać dawkę do indywidualnych potrzeb ciężarnej. Oznaczenie nie musi być obligatoryjnie wykonane na początku ciąży, jeżeli mamy dane dotyczące dostatecznej syntezy skórnej lub wcześniej prowadzonej suplementacji. Jeżeli z wywiadu mamy przesłanki wskazujące na niedobór witaminy D, wczesne oznaczenie jej poziomu pozwala potwierdzić ewentualny niedobór i zastosować dawki lecznicze w celu szybszego osiągnięcia optymalnego stężenia 25OHD. Jeżeli nie dysponujemy danymi o stężeniu 25OHD, rekomendowana jest suplementacja witaminą D3 w standardowej dawce 2000 j.m./dobę przez cały okres ciąży oraz karmienia piersią.

Rozmawiała Monika Majewska

PRZECZYTAJ TAKŻE: Witamina D pomaga w zapobieganiu demencji