Wciąż uczymy się leków biologicznych
Wciąż uczymy się leków biologicznych
Temat leków biologicznych jest trudny zarówno z punktu widzenia lekarza praktyka, jak i od strony systemu ochrony zdrowia.
O bezpieczeństwie stosowania leków biologicznych oraz potrzebie tworzenia rejestrów dotyczących tych leków rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Kariną Jahnz-Różyk, kierownikiem Zakładu Immunologii i Alergologii Klinicznej w Centralnym Szpitalu Klinicznym MON, konsultantem krajowym w dziedzinie alergologii.
Na czym polega specyfika bezpieczeństwa leków biologicznych?
Leki biologiczne stosujemy u pacjentów, których organizmy są już zmienione immunologicznie. Dlatego trudno przewidzieć indywidualną reakcję organizmu pacjenta na podawany często przewlekle lek biologiczny. Temat medycyny spersonalizowanej, czyli ukierunkowanej na pojedynczego pacjenta jest aktualnie szeroko dyskutowany. Czym innym są przecież badania kliniczne, dokonywane w celu rejestracji leku, a czym innym podawanie leku pacjentowi z chorobami autoimmunologicznymi, np. RZS, łuszczycą, chorobą Leśniowskiego-Crohna. Przeciwciała monoklonalne są immunogenne, to znaczy, że ich podanie, oprócz zamierzonego efektu terapeutycznego, może mieć także niekorzystne skutki związane z powstawaniem przeciwciał przeciwko tym lekom. Nie wiemy także, jak kształtuje się immunogenność w przypadku zamiany leku biologicznego na inny lek biologiczny, w tym biopodobny.
Czy ich immunogenność jest dobrze znana?
Tak naprawdę wciąż uczymy się leków biologicznych. Leki pierwszych generacji, np. erytropoetyny, miały nieco inną strukturę, w związku z czym ich podawanie nie wiąże się z takimi problemami, a zamienianie należy uznać za bezpieczne. Natomiast przeciwciała monoklonalne są mocno immunogenne i przy ich stosowaniu wymagana jest ostrożność. Nie bez przyczyny w odniesieniu do nich powstał termin „emergency biologics”, aby wskazać, że stosowanie tej nowej generacji leków biologicznych wymaga szczególnej ostrożności.
Immunogenność leków biologicznych nie jest badana w wystarczającym stopniu. Zasadnicze badania odbywają się na etapie klinicznym przed rejestracją i wprowadzeniem leku na rynek. Powinny jednak być prowadzone także później w tak zwanych badaniach IV fazy („real life data”), gdyż wytwarzanie się przeciwciał przeciwko podanemu lekowi biologicznemu może mieć nieprzewidziane konsekwencje w postaci działań niepożądanych. W publikacjach opisane są przypadki, kiedy w czasie terapii czerniaka wytwarzane przez organizm po podaniu leku proteiny osadzały się w zdrowych tkankach, powodując owrzodzenia skóry. Dokładnych badań wymaga również wpływ stosowania kolejnych leków na ich skuteczność.
Oficjalnie leki biopodobne traktuje się analogicznie do generyków.
Różnice między lekami biologicznymi a bionastępczymi są najprawdopodobniej nieznaczne, dostrzegalne na poziomie komórkowym, wynikające ze złożonej technologii wytwarzania leków. Natomiast z punktu widzenia systemu prezentowane jest podejście, że różnica między lekiem biologicznym a biopodobnym jest w zasadzie taka sama, jak między lekiem pozyskiwanym chemicznie i lekiem generycznym. Należy rozumieć motywacje takiego podejścia, a szczególnie aspekt ekonomiczny, gdyż aktualnie żaden kraj na świecie nie jest w stanie finansować niektórych bardzo kosztownych farmakoterapii. Jednak w wielu obszarach terapeutycznych zaszły ogromne zmiany. Jeszcze kilka lat temu w leczeniu łuszczycy stosowano głównie maści, które były bardzo tanie, natomiast obecnie chorzy otrzymują leki biologiczne. Płatnik publiczny oczywiście będzie preferował leki biopodobne, ponieważ są tańsze i najprawdopodobniej nie gorsze niż leki biologiczne (dla niektórych z nich używa się nawet terminologii „biobetter”, a nie „biosimilars”). Na przykład stosowane w astmie ciężkiej alergicznej przeciwciała monoklonalne anty-IgE są bardzo drogimi lekami — miesięczna terapia jednego pacjenta to koszt kilku tysięcy złotych. Ta terapia przynosi jednak doskonałe rezultaty kliniczne, przy czym nie dysponujemy badaniami, które jednoznacznie wskazywałyby, kiedy można ją zakończyć. Jestem przeciwniczką stosowania leków cały czas w chorobach przewlekłych, ponieważ nie wiemy, jakie mogą być uboczne skutki długiego ich podawania, w tym nowotworzenie, wywoływanie chorób z autoagresji czy uaktywnianie się gruźlicy.
Kluczowe jest bezpieczeństwo pacjenta; czy mimo tych braków, potrafimy je zagwarantować?
Brakuje badań dotyczących bezpieczeństwa leków biologicznych. Przeglądałam bazę PubMed pod kątem bezpieczeństwa leczenia przeciwciałami monoklonalnymi i wiem, że zaledwie 2,9 procent opublikowanych prac jest temu poświęconych. Zdecydowana większość prac opisuje ich skuteczność, oddziaływanie w różnych wskazaniach. Tak więc nie dysponujemy badaniami na temat bezpieczeństwa terapii, a w dodatku nie mamy rejestrów, a tylko bazy danych. Tymczasem tworzenie rejestrów ma kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa farmakoterapii, a w odniesieniu do leków biologicznych to znaczenie jest szczególnie ważne. Rejestr działań niepożądanych, rejestr chorych, rejestr leczenia biologicznego — to rozwiązania, które są nam bardzo potrzebne. Dysponujemy ograniczoną wiedzą w tym zakresie. System programów terapeutycznych nie ma opcji monitorowania działań niepożądanych, pozyskujemy dane na poziomie zespołu koordynacyjnego, z różnych systemów i od lekarzy. Przypadki wstrząsów czy ciężkich działań niepożądanych są oczywiście zgłaszane, ale słabsze reakcje bywają często bagatelizowane. Przeważnie ani lekarz, ani pacjent nie zgłaszają łagodnej wysypki, a może się ona okazać bardzo ważnym objawem przy stosowaniu przeciwciał anty-IgE. Amerykańska FDA przeprowadziła badania, z których wynika, że stwierdzenie pokrzywki oznacza zagrożenie wstrząsem anafilaktycznym przy następnym podaniu tych przeciwciał. A zatem tego objawu nie wolno lekceważyć.
Czy możemy bezpiecznie zamieniać leki biologiczne?
Tak naprawdę tego nie wiemy. Osobiście sądzę, że wybór tego czy innego leku generalnie nie powinien rodzić problemów dla bezpieczeństwa pacjenta. Zagrożeniem może być nakładanie się różnych leków na siebie i ich łączny wpływ na układ immunologiczny. W tym kontekście ważne jest pytanie, czy pacjent powinien być świadomy ewentualnej zamiany.
Warto wspomnieć dyskusję dotyczącą populacji szczególnie wrażliwych. Jeśli badania pacjentów dotyczyły leków biopodobnych, np. anty-TNF (dostępnych już w polskim systemie refundacji) — czy ich wyniki można ekstrapolować na wskazania w innych chorobach? Dyskusja wokół ekstrapolacji wskazań toczyła się wśród specjalistów na forum całej Europy i były rozbieżności: czy bardziej wrażliwe są populacje chorych na RZS, czy na chorobę Leśniowskiego-Crohna. Cząsteczki anty-TNF są chimeryczne, posiadają szczególnie dużo fragmentów mysich, w związku z czym większe jest zagrożenie ich immunogennością i wystąpieniem działań niepożądanych lub wstrząsów anafilaktycznych. Dlatego technologia produkcji leków biologicznych powinna iść w kierunku większej humanizacji ich cząsteczek. To jednak oznacza zwiększenie kosztów produkcji, ponieważ hodowlę prowadzi się na innych tkankach, a technologia produkcji jest skomplikowana. Różny stopień glikozylacji może wywoływać immunogenność i nawet w jednej serii produktu mogą wystąpić różnice rzędu 15 procent — dotyczy to oczywiście i leków referencyjnych, i biopodobnych.
Jakie badania w ostatnim czasie wzbogaciły naszą wiedzę odnośnie do leków biologicznych?
W USA przeprowadzono bardzo ciekawe badanie dotyczące stosowania przeciwciał anty-IgE, mające sprawdzić, czy w dłuższym czasie mogą one mieć skutki onkogenne. Pięcioletnie badanie prospektywne (założone przez FDA), z udziałem pacjentów ocenianych pod kątem wystąpienia nowotworów, nie stwierdziło onkogenności. Okazało się jednak, że pacjenci mieli większe zagrożenie wystąpieniem chorób sercowo-naczyniowych, zatorowości płucnej, trombocytopenii idiopatycznej. To kolejny dowód na to, jak potrzebne są tzw. badania IV fazy, prowadzone w warunkach normalnego życia, obserwacyjne, na dużych grupach pacjentów. Badania takie dostarczają bardzo cennych wniosków dla praktycznej oceny bezpieczeństwa i skuteczności leków. Badania kliniczne prowadzi się na homogenicznych grupach pacjentów, pozbawionych innych schorzeń. Tymczasem populacja pacjentów wygląda inaczej, naprawdę rzadko spotykamy osoby po 60. roku życia, które chorują tylko na jedno schorzenie. Praktyczne leczenie odbywa się zwykle w warunkach wielochorobowości.
W Polsce leki biologiczne są stosowane głównie w programach lekowych.
Programy lekowe, które realizujemy, mają wprawdzie pewne cechy badań homogenicznych (jak kryteria włączenia i wyłączenia, punkty kontrolne), są jednak prowadzone w warunkach realnego życia. Dlatego uważam, że wypracowany w Polsce system przynosi bardzo dobre rezultaty. Programy dotyczą zwykle drogich substancji, często jeszcze nie do końca sprawdzonych w dłuższej obserwacji. Zespoły koordynacyjne mogą z jednej strony nadzorować efekty, a z drugiej pilnować strony finansowej i trzymać w ryzach budżet programów. Kwalifikujemy pacjentów do udziału i weryfikujemy działanie programu przy zastosowaniu systemu SMPT, który można uznać jako zalążek do zbudowania w przyszłości rejestru.
Stosowanie w Polsce leków biopodobnych, a zatem problem przechodzenia pacjentów z leków biologicznych na bionastępcze, dotyczy głównie programów lekowych. Polskie rozwiązania systemowe sprawiają, że lek jest kupowany przez szpitale w przetargach. W większości państw europejskich leki biologiczne są przepisywane na receptę przez lekarza.
Prace nad wprowadzeniem rejestrów zostały niestety zahamowane.
W Polsce mamy jedynie bazy danych, które potencjalnie można przekształcić w rejestry. Właścicielem tych danych jest minister zdrowia. Ministerstwo rozpoczęło działania w kierunku utworzenia prawdziwych rejestrów, ale pojawiły się pewne przeszkody prawne związane z ochroną danych osobowych. Sądzę, że problem ten zostanie w najbliższym czasie rozwiązany. Najważniejsze jest jednak ustalenie, czego oczekują i potrzebują poszczególne strony uczestniczące w tworzeniu i korzystaniu z rejestru — regulator, płatnik, lekarz, pacjent i producent leku.
Czy wprowadzenie rejestrów będzie miało wpływ także na efektywność terapii?
Dziś podajemy leki biologiczne w cięższych stopniach zaawansowania choroby. Otwarte pozostaje pytanie, czy podawanie tych leków na wcześniejszych etapach choroby przyniosłyby efekty w postaci zatrzymania jej postępu.
Upowszechnienie stosowania tak drogich leków znacznie zwiększyłoby jednak koszty płatnika publicznego. W kontekście przewlekłych chorób cywilizacyjnych, takich jak łuszczyca, astma, RZS (przy których stosujemy leki biologiczne) nie wiemy, kiedy to leczenie przerywać. Przewlekłe hamowanie TNF — a jest to cytokina ważna dla organizmu, odpowiadająca np. za odporność przeciwgruźliczą — może wyzwolić w organizmie nieprzewidziane procesy. Z rejestrów chorych w Hiszpanii wiemy, że powikłania u chorych może nie są częste, ale bywają śmiertelne, jak chociażby w przypadku postępującego włóknienia płuc. Pojawiają się też nowe choroby, często o podłożu autoimmunologicznym — odnotowano na przykład ponad sto przypadków sarkoidozy. Dlatego rejestry są tak ważne dla skutecznego i bezpiecznego leczenia.
Barierą jest, jak zwykle, brak środków?
Największym problemem jest finansowanie rejestrów. Czy mają być w całości finansowane ze środków publicznych i czy starczy na to pieniędzy z budżetu? Z kolei jeśli dopuścimy możliwość sponsorowania rejestrów, można się spodziewać, że w zamian za finansowanie sponsorzy będą mieli swoje oczekiwania, jak choćby dostęp do gromadzonych danych.
Rejestry są potrzebne, abyśmy wiedzieli, o jakiej skali problemu mówimy przy leczeniu chorych na poszczególne schorzenia. Dzisiaj, kiedy uruchamiamy kosztowne programy lekowe, nikt nie wie, ilu chorych będzie z nich korzystało. Dlatego wprowadzono mechanizmy dzielenia ryzyka przez firmy sprzedające leki, na wypadek gdyby do programu kwalifikowalo się więcej chorych niż zakładano. Zbieramy też dane pacjentów w bazach danych, ale to wszystko powinno być usystematyzowane i prowadzone w formie rejestrów. Trudno też powiedzieć, kto ma wpisywać dane do rejestrów — nie jest chyba możliwe, aby obciążyć tym zadaniem lekarzy, bo oni już mają nadmiar obowiązków biurokratycznych, informatycznych i innych.
W jaki sposób brak rejestrów może mieć wpływ na podejmowane decyzje lekarzy?
Mamy dobrze wykształconych lekarzy, aczkolwiek leki biologiczne to coś na tyle nowego, że większość obecnie praktykujących lekarzy nie uczyła się o nich w czasie studiów. Uważam więc, że stosowaniem leków biologicznych powinni nadal zajmować się głównie specjaliści w wyspecjalizowanych ośrodkach. Z drugiej strony jednak każdy dostępny lek przeszedł badania, został zarejestrowany przez europejską agencję, jest refundowany — czyli należy zakładać, że jego stosowanie nie stwarza zagrożenia dla pacjenta. Natomiast czymś innym jest codzienna praktyka, weryfikowanie ich skuteczności i bezpieczeństwa w realnym życiu.
A zatem należy być optymistą?
Cele prowadzenia rejestru mogą być różne, np. bezpieczeństwo leczenia, zarządzanie ryzykiem, ocena choroby, ocena leku, zarządzanie w systemie, koszty ochrony zdrowia. Proces wprowadzenia rejestrów do polskiej medycyny nie będzie łatwy, problemy napotkamy na etapie wpisywania danych, tworzenia systemu informatycznego, ponoszenia kosztów, ustalenia zakresu danych, zarządzania procesem itd. Dobrze mają to rozwiązane Amerykanie — ich rejestry prowadzi Departament Zdrowia, czyli ministerstwo. Zdefiniowali cele prowadzenia rejestru jako zbieranie informacji o chorobie, pacjenci uczestniczą w nim dobrowolnie, wyrażając zgodę. Finansowanie pochodzi od rządu, agencji pozarządowych oraz instytucji prywatnych działających w sposób jawny, które mają też dostęp do danych. W rejestrach gromadzone są informacje o chorobie, epidemiologii, trendach terapeutycznych. Ochronę danych osobowych zapewniają procedury dwóch publicznych instytucji typu naszego GIODO. Dostęp do rejestru mają specjalnie przeszkoleni koordynatorzy. Myślę, że warto korzystać z dobrych doświadczeń innych krajów, zawsze jednak pamiętając o polskiej specyfice.
O KIM MOWA
Prof. dr hab. n. med. Karina Jahnz-Różyk,
specjalista chorób wewnętrznych, chorób płuc, alergologii oraz immunologii klinicznej, kierownik Zakładu Immunologii i Alergologii Klinicznej w Centralnym Szpitalu Klinicznym MON, konsultant krajowy w dziedzinie alergologii.
Temat leków biologicznych jest trudny zarówno z punktu widzenia lekarza praktyka, jak i od strony systemu ochrony zdrowia.
O bezpieczeństwie stosowania leków biologicznych oraz potrzebie tworzenia rejestrów dotyczących tych leków rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Kariną Jahnz-Różyk, kierownikiem Zakładu Immunologii i Alergologii Klinicznej w Centralnym Szpitalu Klinicznym MON, konsultantem krajowym w dziedzinie alergologii.Na czym polega specyfika bezpieczeństwa leków biologicznych?Leki biologiczne stosujemy u pacjentów, których organizmy są już zmienione immunologicznie. Dlatego trudno przewidzieć indywidualną reakcję organizmu pacjenta na podawany często przewlekle lek biologiczny. Temat medycyny spersonalizowanej, czyli ukierunkowanej na pojedynczego pacjenta jest aktualnie szeroko dyskutowany. Czym innym są przecież badania kliniczne, dokonywane w celu rejestracji leku, a czym innym podawanie leku pacjentowi z chorobami autoimmunologicznymi, np. RZS, łuszczycą, chorobą Leśniowskiego-Crohna. Przeciwciała monoklonalne są immunogenne, to znaczy, że ich podanie, oprócz zamierzonego efektu terapeutycznego, może mieć także niekorzystne skutki związane z powstawaniem przeciwciał przeciwko tym lekom. Nie wiemy także, jak kształtuje się immunogenność w przypadku zamiany leku biologicznego na inny lek biologiczny, w tym biopodobny. Czy ich immunogenność jest dobrze znana?Tak naprawdę wciąż uczymy się leków biologicznych. Leki pierwszych generacji, np. erytropoetyny, miały nieco inną strukturę, w związku z czym ich podawanie nie wiąże się z takimi problemami, a zamienianie należy uznać za bezpieczne. Natomiast przeciwciała monoklonalne są mocno immunogenne i przy ich stosowaniu wymagana jest ostrożność. Nie bez przyczyny w odniesieniu do nich powstał termin „emergency biologics”, aby wskazać, że stosowanie tej nowej generacji leków biologicznych wymaga szczególnej ostrożności.Immunogenność leków biologicznych nie jest badana w wystarczającym stopniu. Zasadnicze badania odbywają się na etapie klinicznym przed rejestracją i wprowadzeniem leku na rynek. Powinny jednak być prowadzone także później w tak zwanych badaniach IV fazy („real life data”), gdyż wytwarzanie się przeciwciał przeciwko podanemu lekowi biologicznemu może mieć nieprzewidziane konsekwencje w postaci działań niepożądanych. W publikacjach opisane są przypadki, kiedy w czasie terapii czerniaka wytwarzane przez organizm po podaniu leku proteiny osadzały się w zdrowych tkankach, powodując owrzodzenia skóry. Dokładnych badań wymaga również wpływ stosowania kolejnych leków na ich skuteczność. Oficjalnie leki biopodobne traktuje się analogicznie do generyków.Różnice między lekami biologicznymi a bionastępczymi są najprawdopodobniej nieznaczne, dostrzegalne na poziomie komórkowym, wynikające ze złożonej technologii wytwarzania leków. Natomiast z punktu widzenia systemu prezentowane jest podejście, że różnica między lekiem biologicznym a biopodobnym jest w zasadzie taka sama, jak między lekiem pozyskiwanym chemicznie i lekiem generycznym. Należy rozumieć motywacje takiego podejścia, a szczególnie aspekt ekonomiczny, gdyż aktualnie żaden kraj na świecie nie jest w stanie finansować niektórych bardzo kosztownych farmakoterapii. Jednak w wielu obszarach terapeutycznych zaszły ogromne zmiany. Jeszcze kilka lat temu w leczeniu łuszczycy stosowano głównie maści, które były bardzo tanie, natomiast obecnie chorzy otrzymują leki biologiczne. Płatnik publiczny oczywiście będzie preferował leki biopodobne, ponieważ są tańsze i najprawdopodobniej nie gorsze niż leki biologiczne (dla niektórych z nich używa się nawet terminologii „biobetter”, a nie „biosimilars”). Na przykład stosowane w astmie ciężkiej alergicznej przeciwciała monoklonalne anty-IgE są bardzo drogimi lekami — miesięczna terapia jednego pacjenta to koszt kilku tysięcy złotych. Ta terapia przynosi jednak doskonałe rezultaty kliniczne, przy czym nie dysponujemy badaniami, które jednoznacznie wskazywałyby, kiedy można ją zakończyć. Jestem przeciwniczką stosowania leków cały czas w chorobach przewlekłych, ponieważ nie wiemy, jakie mogą być uboczne skutki długiego ich podawania, w tym nowotworzenie, wywoływanie chorób z autoagresji czy uaktywnianie się gruźlicy. Kluczowe jest bezpieczeństwo pacjenta; czy mimo tych braków, potrafimy je zagwarantować?Brakuje badań dotyczących bezpieczeństwa leków biologicznych. Przeglądałam bazę PubMed pod kątem bezpieczeństwa leczenia przeciwciałami monoklonalnymi i wiem, że zaledwie 2,9 procent opublikowanych prac jest temu poświęconych. Zdecydowana większość prac opisuje ich skuteczność, oddziaływanie w różnych wskazaniach. Tak więc nie dysponujemy badaniami na temat bezpieczeństwa terapii, a w dodatku nie mamy rejestrów, a tylko bazy danych. Tymczasem tworzenie rejestrów ma kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa farmakoterapii, a w odniesieniu do leków biologicznych to znaczenie jest szczególnie ważne. Rejestr działań niepożądanych, rejestr chorych, rejestr leczenia biologicznego — to rozwiązania, które są nam bardzo potrzebne. Dysponujemy ograniczoną wiedzą w tym zakresie. System programów terapeutycznych nie ma opcji monitorowania działań niepożądanych, pozyskujemy dane na poziomie zespołu koordynacyjnego, z różnych systemów i od lekarzy. Przypadki wstrząsów czy ciężkich działań niepożądanych są oczywiście zgłaszane, ale słabsze reakcje bywają często bagatelizowane. Przeważnie ani lekarz, ani pacjent nie zgłaszają łagodnej wysypki, a może się ona okazać bardzo ważnym objawem przy stosowaniu przeciwciał anty-IgE. Amerykańska FDA przeprowadziła badania, z których wynika, że stwierdzenie pokrzywki oznacza zagrożenie wstrząsem anafilaktycznym przy następnym podaniu tych przeciwciał. A zatem tego objawu nie wolno lekceważyć. Czy możemy bezpiecznie zamieniać leki biologiczne?Tak naprawdę tego nie wiemy. Osobiście sądzę, że wybór tego czy innego leku generalnie nie powinien rodzić problemów dla bezpieczeństwa pacjenta. Zagrożeniem może być nakładanie się różnych leków na siebie i ich łączny wpływ na układ immunologiczny. W tym kontekście ważne jest pytanie, czy pacjent powinien być świadomy ewentualnej zamiany. Warto wspomnieć dyskusję dotyczącą populacji szczególnie wrażliwych. Jeśli badania pacjentów dotyczyły leków biopodobnych, np. anty-TNF (dostępnych już w polskim systemie refundacji) — czy ich wyniki można ekstrapolować na wskazania w innych chorobach? Dyskusja wokół ekstrapolacji wskazań toczyła się wśród specjalistów na forum całej Europy i były rozbieżności: czy bardziej wrażliwe są populacje chorych na RZS, czy na chorobę Leśniowskiego-Crohna. Cząsteczki anty-TNF są chimeryczne, posiadają szczególnie dużo fragmentów mysich, w związku z czym większe jest zagrożenie ich immunogennością i wystąpieniem działań niepożądanych lub wstrząsów anafilaktycznych. Dlatego technologia produkcji leków biologicznych powinna iść w kierunku większej humanizacji ich cząsteczek. To jednak oznacza zwiększenie kosztów produkcji, ponieważ hodowlę prowadzi się na innych tkankach, a technologia produkcji jest skomplikowana. Różny stopień glikozylacji może wywoływać immunogenność i nawet w jednej serii produktu mogą wystąpić różnice rzędu 15 procent — dotyczy to oczywiście i leków referencyjnych, i biopodobnych.Jakie badania w ostatnim czasie wzbogaciły naszą wiedzę odnośnie do leków biologicznych?W USA przeprowadzono bardzo ciekawe badanie dotyczące stosowania przeciwciał anty-IgE, mające sprawdzić, czy w dłuższym czasie mogą one mieć skutki onkogenne. Pięcioletnie badanie prospektywne (założone przez FDA), z udziałem pacjentów ocenianych pod kątem wystąpienia nowotworów, nie stwierdziło onkogenności. Okazało się jednak, że pacjenci mieli większe zagrożenie wystąpieniem chorób sercowo-naczyniowych, zatorowości płucnej, trombocytopenii idiopatycznej. To kolejny dowód na to, jak potrzebne są tzw. badania IV fazy, prowadzone w warunkach normalnego życia, obserwacyjne, na dużych grupach pacjentów. Badania takie dostarczają bardzo cennych wniosków dla praktycznej oceny bezpieczeństwa i skuteczności leków. Badania kliniczne prowadzi się na homogenicznych grupach pacjentów, pozbawionych innych schorzeń. Tymczasem populacja pacjentów wygląda inaczej, naprawdę rzadko spotykamy osoby po 60. roku życia, które chorują tylko na jedno schorzenie. Praktyczne leczenie odbywa się zwykle w warunkach wielochorobowości. W Polsce leki biologiczne są stosowane głównie w programach lekowych.Programy lekowe, które realizujemy, mają wprawdzie pewne cechy badań homogenicznych (jak kryteria włączenia i wyłączenia, punkty kontrolne), są jednak prowadzone w warunkach realnego życia. Dlatego uważam, że wypracowany w Polsce system przynosi bardzo dobre rezultaty. Programy dotyczą zwykle drogich substancji, często jeszcze nie do końca sprawdzonych w dłuższej obserwacji. Zespoły koordynacyjne mogą z jednej strony nadzorować efekty, a z drugiej pilnować strony finansowej i trzymać w ryzach budżet programów. Kwalifikujemy pacjentów do udziału i weryfikujemy działanie programu przy zastosowaniu systemu SMPT, który można uznać jako zalążek do zbudowania w przyszłości rejestru. Stosowanie w Polsce leków biopodobnych, a zatem problem przechodzenia pacjentów z leków biologicznych na bionastępcze, dotyczy głównie programów lekowych. Polskie rozwiązania systemowe sprawiają, że lek jest kupowany przez szpitale w przetargach. W większości państw europejskich leki biologiczne są przepisywane na receptę przez lekarza. Prace nad wprowadzeniem rejestrów zostały niestety zahamowane.W Polsce mamy jedynie bazy danych, które potencjalnie można przekształcić w rejestry. Właścicielem tych danych jest minister zdrowia. Ministerstwo rozpoczęło działania w kierunku utworzenia prawdziwych rejestrów, ale pojawiły się pewne przeszkody prawne związane z ochroną danych osobowych. Sądzę, że problem ten zostanie w najbliższym czasie rozwiązany. Najważniejsze jest jednak ustalenie, czego oczekują i potrzebują poszczególne strony uczestniczące w tworzeniu i korzystaniu z rejestru — regulator, płatnik, lekarz, pacjent i producent leku. Czy wprowadzenie rejestrów będzie miało wpływ także na efektywność terapii?Dziś podajemy leki biologiczne w cięższych stopniach zaawansowania choroby. Otwarte pozostaje pytanie, czy podawanie tych leków na wcześniejszych etapach choroby przyniosłyby efekty w postaci zatrzymania jej postępu.Upowszechnienie stosowania tak drogich leków znacznie zwiększyłoby jednak koszty płatnika publicznego. W kontekście przewlekłych chorób cywilizacyjnych, takich jak łuszczyca, astma, RZS (przy których stosujemy leki biologiczne) nie wiemy, kiedy to leczenie przerywać. Przewlekłe hamowanie TNF — a jest to cytokina ważna dla organizmu, odpowiadająca np. za odporność przeciwgruźliczą — może wyzwolić w organizmie nieprzewidziane procesy. Z rejestrów chorych w Hiszpanii wiemy, że powikłania u chorych może nie są częste, ale bywają śmiertelne, jak chociażby w przypadku postępującego włóknienia płuc. Pojawiają się też nowe choroby, często o podłożu autoimmunologicznym — odnotowano na przykład ponad sto przypadków sarkoidozy. Dlatego rejestry są tak ważne dla skutecznego i bezpiecznego leczenia. Barierą jest, jak zwykle, brak środków?Największym problemem jest finansowanie rejestrów. Czy mają być w całości finansowane ze środków publicznych i czy starczy na to pieniędzy z budżetu? Z kolei jeśli dopuścimy możliwość sponsorowania rejestrów, można się spodziewać, że w zamian za finansowanie sponsorzy będą mieli swoje oczekiwania, jak choćby dostęp do gromadzonych danych. Rejestry są potrzebne, abyśmy wiedzieli, o jakiej skali problemu mówimy przy leczeniu chorych na poszczególne schorzenia. Dzisiaj, kiedy uruchamiamy kosztowne programy lekowe, nikt nie wie, ilu chorych będzie z nich korzystało. Dlatego wprowadzono mechanizmy dzielenia ryzyka przez firmy sprzedające leki, na wypadek gdyby do programu kwalifikowalo się więcej chorych niż zakładano. Zbieramy też dane pacjentów w bazach danych, ale to wszystko powinno być usystematyzowane i prowadzone w formie rejestrów. Trudno też powiedzieć, kto ma wpisywać dane do rejestrów — nie jest chyba możliwe, aby obciążyć tym zadaniem lekarzy, bo oni już mają nadmiar obowiązków biurokratycznych, informatycznych i innych. W jaki sposób brak rejestrów może mieć wpływ na podejmowane decyzje lekarzy? Mamy dobrze wykształconych lekarzy, aczkolwiek leki biologiczne to coś na tyle nowego, że większość obecnie praktykujących lekarzy nie uczyła się o nich w czasie studiów. Uważam więc, że stosowaniem leków biologicznych powinni nadal zajmować się głównie specjaliści w wyspecjalizowanych ośrodkach. Z drugiej strony jednak każdy dostępny lek przeszedł badania, został zarejestrowany przez europejską agencję, jest refundowany — czyli należy zakładać, że jego stosowanie nie stwarza zagrożenia dla pacjenta. Natomiast czymś innym jest codzienna praktyka, weryfikowanie ich skuteczności i bezpieczeństwa w realnym życiu. A zatem należy być optymistą?Cele prowadzenia rejestru mogą być różne, np. bezpieczeństwo leczenia, zarządzanie ryzykiem, ocena choroby, ocena leku, zarządzanie w systemie, koszty ochrony zdrowia. Proces wprowadzenia rejestrów do polskiej medycyny nie będzie łatwy, problemy napotkamy na etapie wpisywania danych, tworzenia systemu informatycznego, ponoszenia kosztów, ustalenia zakresu danych, zarządzania procesem itd. Dobrze mają to rozwiązane Amerykanie — ich rejestry prowadzi Departament Zdrowia, czyli ministerstwo. Zdefiniowali cele prowadzenia rejestru jako zbieranie informacji o chorobie, pacjenci uczestniczą w nim dobrowolnie, wyrażając zgodę. Finansowanie pochodzi od rządu, agencji pozarządowych oraz instytucji prywatnych działających w sposób jawny, które mają też dostęp do danych. W rejestrach gromadzone są informacje o chorobie, epidemiologii, trendach terapeutycznych. Ochronę danych osobowych zapewniają procedury dwóch publicznych instytucji typu naszego GIODO. Dostęp do rejestru mają specjalnie przeszkoleni koordynatorzy. Myślę, że warto korzystać z dobrych doświadczeń innych krajów, zawsze jednak pamiętając o polskiej specyfice.O KIM MOWAProf. dr hab. n. med. Karina Jahnz-Różyk, specjalista chorób wewnętrznych, chorób płuc, alergologii oraz immunologii klinicznej, kierownik Zakładu Immunologii i Alergologii Klinicznej w Centralnym Szpitalu Klinicznym MON, konsultant krajowy w dziedzinie alergologii.
Dostęp do tego i wielu innych artykułów otrzymasz posiadając subskrypcję Pulsu Medycyny
- E-wydanie „Pulsu Medycyny” i „Pulsu Farmacji”
- Nieograniczony dostęp do kilku tysięcy archiwalnych artykułów
- Powiadomienia i newslettery o najważniejszych informacjach
- Papierowe wydanie „Pulsu Medycyny” (co dwa tygodnie) i dodatku „Pulsu Farmacji” (raz w miesiącu)
- E-wydanie „Pulsu Medycyny” i „Pulsu Farmacji”
- Nieograniczony dostęp do kilku tysięcy archiwalnych artykułów
- Powiadomienia i newslettery o najważniejszych informacjach
![W Europie zanieczyszczenia powietrza powodują 800 tys. zgonów rocznie [WIDEO]](https://images.pb.pl/filtered/84b29d13-0727-4f42-8b21-de9566273376/76b0a951-3dc2-5503-975c-34480424e917_xc_l.jpg)
![Szansa na poprawę jakości życia dla pacjentów z HS [WIDEO]](https://images.pb.pl/filtered/08d54b79-36f0-499d-9e5e-731b6fdc1725/5e01a470-0cd4-51a2-9c4e-afeee2fc55b0_xc_l.png)
