Ważne zmiany NFZ w świadczeniach wysokospecjalistycznych [NOWE TARYFY, GRUPY]

Regulacja zmienia zarządzenie nr 1/2022/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 stycznia 2022 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne.

Zarządzenia prezesa NFZ zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne wprowadza zmiany, które obejmują:

1. W zakresie załącznika nr 1a do zarządzenia (Katalog grup) na podstawie obwieszczeń prezesa AOTMiT z dnia 21 września 2022 r. w sprawie taryf świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenie szpitalne oraz z dnia 22 grudnia 2022 r. w sprawie taryf świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego obejmujących choroby wewnętrzne i odpowiednich raportów dokonano zmian obejmujących:

a) w zakresie reumatologii w grupach H86 – H98, zmiany polegające na implementacji nowych taryf, modyfikacji i utworzeniu nowych grup:

- H87 Choroby zapalne stawów i tkanki łącznej z połączenia grup H87C Choroby zapalne stawów i tkanki łącznej < 4 dni i H87D Choroby niezapalne kości i stawów > 3 dni;

- H89 Choroby niezapalne kości i stawów z połączenia grup H89C Choroby niezapalne kości i stawów < 4 dni i H89D Choroby niezapalne kości i stawów > 3 dni;

- zmiana warunku długości pobytu ma na celu zmniejszenie zjawiska krótkich hospitalizacji związanych z podawaniem leków. Podkreślenia wymaga fakt, że wspomniane leki powinny być podawane w warunkach ambulatoryjnych;

- H90 Zapalenia stawów, układowe choroby tkanki łącznej oraz choroby infekcyjne kości i stawów wymagające intensywnego leczenia > 10 dni została przemodelowana poprzez dołączenie do pacjentów aktualnie rozliczanych grupą H90 Zapalenia stawów i układowe choroby tkanki łącznej wymagające intensywnego leczenia > 10 dni pacjentów z grupy H88 Choroby infekcyjne kości i stawów, wymagających antybiotykoterapii oraz z pobytem powyżej 10 dni;

- H95 Kompleksowa diagnostyka chorób reumatologicznych utworzona w celu umożliwienia rozliczania wczesnej diagnostyki chorób reumatycznych. Świadczenie dotyczy chorych skierowanych z poradni przyszpitalnej po I lub II wizycie diagnostycznej. Wymagany okres oczekiwania na przyjęcie do oddziału nie dłuższy niż 30 dni. Świadczenie może być rozliczone u jednego pacjenta 1 raz w roku kalendarzowym;

- H96C Układowe choroby tkanki łącznej powstała z połączenia grup H96CE Układowe choroby tkanki łącznej > 65 r.ż. i H96CF Układowe choroby tkanki łącznej < 66 r.ż. Zniesienie podziału wiekowego jest odpowiedzią na postulat środowiska eksperckiego, ponieważ koszty leczenia pacjentów w obu grupach nie są związane z wiekiem pacjenta a z wielochorobowością, która pojawia się u pacjentów z chorobami reumatycznymi około 40 r.ż.;

b) w zakresie chorób wewnętrznych zmiany polegające na implementacji nowych taryf, modyfikacji i utworzeniu nowych grup:

- K25 Zaburzenia odżywiania i zaburzenia wodno-elektrolitowe z połączenia grup K26 Zaburzenia wodnoelektrolitowe i K27 Zaburzenia odżywiania,

- K40 Cukrzyca z powikłaniami i inne stany zaburzeń glikemii z połączenia grup K35 Cukrzyca z powikłaniami i inne stany hipoglikemiczne i K37 Cukrzyca ze stanami hiperglikemicznymi,

- z uwagi na podobny wiek pacjentów, realizację w ramach tego samego kodu resortowego, zbliżone zużycie zasobów podobne zużycie zasobów oraz podobny czas hospitalizacji w poszczególnych grupach;

- K28F Wrodzone wady metaboliczne > 18 r.ż. < 66 r.ż.,

- P52 Wrodzone wady metaboliczne < 18 r.ż.

- z grupy K28F Wrodzone wady metaboliczne < 66 r.ż. wyodrębniono populację dziecięcą i stworzono dwie

odrębne grupy: K28F Wrodzone wady metaboliczne > 18 r.ż. < 66 r.ż. oraz P52 Wrodzone wady metaboliczne < 18 r.ż., dla której pozostawiono wycenę na dotychczasowym poziomie ze względu na trwające w AOTMiT prace nad wyceną taryf dla pacjentów pediatrycznych;

2. W zakresie załącznika nr 1c do zarządzenia (Katalog produktów do sumowania):

a) podniesiono wycenę punktową produktów rozliczeniowych dedykowanych gastroskopii i kolonoskopii diagnostycznej w trybie ambulatoryjnym – zmiana ma na celu ujednolicenie wycen tożsamych świadczeń w innych rodzajach świadczeń;

b) w zakresie produktów związanych z leczeniem krwią i jej składnikami, dokonano aktualizacji wartości produktów, zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia z dnia 27 grudnia 2022 r. w sprawie określenia wysokości opłat za krew i jej składniki w 2023 r.;

3. W zakresie załącznika 3e, zmiana związana jest z obwieszczeniem prezesa AOTMIT z dnia 22 grudnia 2022 r. w sprawie taryf świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego obejmujących choroby wewnętrzne - w znowelizowanym załączniku pozostawiono współczynniki korygujące dla grup z sekcji F, G i L, które nie zostały objęte ww. obwieszczeniem;

4. W zakresie załącznika nr 9 do zarządzenia (Charakterystyka JGP):

a) w związku z wynikami opracowania Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji nr WT.5403.7.2022 z dnia 29 lipca 2022 r. dotyczącego analizy kosztów będących podstawą przygotowania taryf świadczeń szpitalnych z zakresu reumatologii dokonano następujących modyfikacji:

- zniesiono dotychczasowy podział ze względu na czas pobytu między grupami: H87C Choroby zapalne stawów i tkanki łącznej < 4 dni i H87D Choroby zapalne stawów i tkanki łącznej > 3 dni

- zniesiono dotychczasowy podział ze względu na czas pobytu między grupami H89C Choroby niezapalne kości i stawów < 4 dni i H89D Choroby niezapalne kości i stawów > 3 dni

- dokonano zmian w zakresie charakterystyki grupy H90 Zapalenia stawów, układowe choroby tkanki łącznej wymagające intensywnego leczenia > 10 dni. W ramach grupy H90 umożliwiono rozliczanie świadczeń udzielanych pacjentom z chorobami infekcyjnymi kości i stawów hospitalizowanych dłużej niż 10 dni i wymagających antybiotykoterapii. Wyodrębniono populację kosztochłonnych pacjentów dotychczas rozliczanych w ramach grupy H88 Choroby infekcyjne kości i stawów - głównie pacjenci cierpiący na ropne zapalenia stawów.

Do listy ICD 9 grupy H90 dodano procedury:

- 99.210 Wstrzyknięcie antybiotyku nieokreślone

- 99.211 Podanie antybiotyku na nośniku

- 99.218 Podanie antybiotyku dożylnie lub we wlewie

- 99.219 Wstrzyknięcie antybiotyku - inne

Do listy ICD 10 grupy H90 dodano rozpoznania:

- M00.0 Gronkowcowe zapalenie jedno- lub wielostawowe

- M00.1 Pneumokokowe zapalenie jedno- lub wielostawowe

- M00.2 Paciorkowcowe zapalenia jedno- lub wielostawowe

- M00.8 Inne bakteryjne zapalenia jedno- lub wielostawowe

- M00.9 Ropne zapalenia stawów, nieokreślone

- M46.2 Zapalenie kości i jamy szpikowej kręgu

- M46.3 Infekcja krążka międzykręgowego (ropna)

- M46.5 Inne infekcyjne choroby kręgosłupa

- M86.6 Inne przewlekłe zapalenie kości i szpiku

- M86.8 Inne zapalenie kości i szpiku

- Do listy dodatkowej ICD 10 H8s dodano rozpoznania:

- M01.0 Meningokokowe zapalenie stawów (A39.8+)

- M01.1 Gruźlicze zapalenie stawów (A18.0+)

- M01.2 Zapalenie stawów w chorobie z Lyme (A69.2+)

- M01.3 Zapalenie stawów towarzyszące innym bakteryjnym chorobom sklasyfikowanym gdzie indziej

- M01.4 Zapalenie stawów w różyczce (B06.8+)

- zniesiono dotychczasowy podział wiekowy między grupami H96CE Układowe choroby tkanki łącznej > 65 r.ż. i H96CF Układowe choroby tkanki łącznej < 66 r.ż.; Analiza AOTMiT wykazała, że koszty leczenia pacjentów w obu grupach nie są związane z wiekiem pacjenta a z wielochorobowością, która pojawia się u pacjentów z chorobami reumatycznymi około 40 r.ż.

- wprowadzono nowy produkt umożliwiający wczesną diagnostykę schorzeń reumatologicznych H95 Kompleksowa diagnostyka chorób reumatologicznych,

b) w związku z wynikami opracowania Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji nr WT.521.2.2022 z dnia 7 listopada 2022 r. dotyczącego analizy świadczeń gwarantowanych obejmujących leczenie chorób wewnętrznych (jednorodne grupy pacjentów realizowane w ramach zakresu świadczeń choroby wewnętrzne) dokonano następujących modyfikacji:

- połączono grupy:

- K26 Zaburzenia wodno-elektrolitowe i K27 Zaburzenia odżywiania oraz

- K35 Cukrzyca z powikłaniami i inne stany hipoglikemiczne i K37 Cukrzyca ze stanami hiperglikemicznymi,

Przeprowadzone przez AOTMiT analizy wykazały, że wyżej wymienione pary grup mają zbliżone koszty.

W wyniku połączenia poszczególnych JGP powstały nowe grupy:

- K25 Zaburzenia odżywiania i zaburzenia wodno-elektrolitowe,

- K40 Cukrzyca z powikłaniami i inne stany zaburzeń glikemii,

- wydzielono populację dziecięcą z grupy K28F i utworzono dla niej dedykowaną grupę P52 Wrodzone wady metaboliczne < 18 r.ż. Wycena nowej JGP pozostawiono na dotychczasowym poziomie (tak jak JGP: K28F) ze względu na trwające w AOTMiT prace nad wyceną taryf dla pacjentów pediatrycznych,

c) doprecyzowano i uporządkowano kody oraz nazwy procedur medycznych wg. ICD 9 na liście procedur N23d grupy N23 Noworodek wymagający rozszerzonej diagnostyki, które zostały zaproponowanych przez ekspertów w ramach prac prowadzonych z AOTMiT,

d) w grupie N24 Noworodek wymagający szczególnej opieki doprecyzowano warunki wymagane do rozliczenia fototerapii u noworodka:

- wymagane wskazanie procedur: 99.831 Fototerapia noworodka (czas trwania min 24h) (min 1 raz) łącznie z I87 Bilirubina bezpośrednia (min 2 razy) i I89 Bilirubina całkowita (min 2 razy) oraz rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań N24; wiek < 8 tyg. ż.;

5. W zakresie załącznika nr 19 dodano grupy dedykowane świadczeniom onkologicznym „O” – zmiana ma na celu umożliwienia spełnienia formalnych wymogów świadczeniodawcom już realizującym te świadczenia.

Pozostałe zmiany miały charakter porządkujący/techniczny - m.in. uchylono przepisy mające na celu zminimalizowanie skutków epidemii COVID-19 poprzez umożliwienie świadczeniodawcom korygowanie wartości produktu rozliczeniowego niektórych świadczeń z katalogu grup z zastosowaniem współczynników na podstawie realizacji świadczeń udzielonych w roku 2019 albo 2021.

Przywrócono zasadę realizacji świadczeń w roku kalendarzowym poprzedzającym rok, w którym stosowany jest współczynnik.

Zmiany NFZ w świadczeniach wysokospecjalistycznych: koszty

Skutek finansowy po stronie płatnika publicznego dla wprowadzonych zmian wynikających z obwieszczeń prezesa AOTMiT z zakresu reumatologii wynosi 53,6 mln zł, a z zakresu chorób wewnętrznych wynosi 597,3 mln zł w skali roku. Skutek finansowy dla zmian w zakresie załącznika nr 1c - zmiana wyceny punktowej produktów rozliczeniowych dedykowanych gastroskopii i kolonoskopii diagnostycznej w trybie ambulatoryjnym wynosi ok. 701 tys. zł w skali roku. Prognozowany roczny skutek finansowy wynikający z rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 27 grudnia 2022 r. w sprawie określenia wysokości opłat za krew i jej składniki w 2023 r. wynosi 23,2 mln zł.

Przepisy zarządzenia stosuje się do rozliczania świadczeń udzielanych od 1 stycznia 2023 r.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.