Największym problemem jest ograniczona wiedza lekarzy pierwszego kontaktu, kardiologów, internistów i lekarzy innych specjalności na temat tej choroby. W rezultacie nierzadko możemy obserwować zjawisko inercji terapeutycznej, czyli brak rozpoznania choroby przy obecności typowych jej objawów, tj. dodatniego wywiadu rodzinnego oraz stężenia cholesterolu całkowitego u pacjenta powyżej 315-320 mg/dl, a cholesterolu LDL powyżej 190-200 mg/dl. Innym, nie mniej ważnym problemem jest fakt, że sami pacjenci wciąż sądzą, iż zaburzenia lipidowe nie wymagają leczenia i można sobie z nimi poradzić wprowadzając zdrowy styl życia. Tymczasem do leczenia postaci choroby o podłożu genetycznym (postać hetero- i homozygotyczna) konieczna jest farmakoterapia, a dieta czy wysiłek fizyczny są tylko składową postępowania terapeutycznego. Nieleczenie zaś prowadzi do wczesnego zawału mięśnia sercowego, wczesnego udaru i innych powikłań sercowo-naczyniowych.

Są trzy najczęstsze, zidentyfikowane mutacje genetyczne w hipercholesterolemii rodzinnej... 

Najczęściej identyfikujemy: mutację genu dla receptora LDL, mutację genu apolipoproteiny B (składowej cholesterolu LDL) oraz mutację genu dla białka PCSK9. Niektóre testy są nastawione jedynie na badanie mutacji genu dla receptora LDL i dla apolipoproteiny B, ponieważ stanowią one 95-97 proc. wszystkich przypadków hipercholesterolemii rodzinnej. Z punktu widzenia klinicznego rodzaj mutacji nie ma znaczenia, istotna jest postać choroby. W postaci homozygotycznej pacjenci często mają stężenie cholesterolu całkowitego powyżej 1000 mg/dl, a cholesterolu LDL powyżej 500-700 mg/dl. Leczenie farmakologiczne tych chorych często zawodzi (wtedy konieczna jest afereza) i nawet w wieku 20-30 lat może u nich wystąpić incydent sercowo-naczyniowy, mogący zakończyć się zgonem. Według najnowszych danych, homozygotyczną postać hipercholesterolemii rodzinnej rozpoznajemy z częstością 1:300-400 tys. pacjentów, zatem rodzin z tą postacią choroby jest w Polsce stosunkowo mało. Ale też do niedawna mówiło się o częstości rozpoznawania 1:1,5 mln. Postać heterozygotyczna występuję najczęściej w stosunku 1:250 pacjentów, chociaż niedawno mówiliśmy o częstości 1:500. Może się więc okazać, że pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią w obu jej postaciach mamy w kraju nawet 200-250 tys.!

Jak reagują pacjenci na rozpoznanie u nich tej choroby?

Niestety, stosunkowo często nie uważają jej za zagrażającą życiu. Podobnie przez lata było z nadciśnieniem tętniczym. Dlatego stoimy przed zadaniem przekonania ich do konieczności stałego przyjmowania leków, obecnie przede wszystkim statyn. Tymczasem z badań wynika, że po roku od wprowadzenia tych leków do terapii u pacjentów aż 50 proc. ich nie przyjmuje lub robi to nieregularnie. Ciekawe jednak, że wynik badania z pracowni genetycznej z rozpoznaniem: genetycznie uwarunkowana rodzinna hipercholesterolemia robi na pacjentach wrażenie — przekonuje ich, że chorobą należy się zająć. A to poprawia compliance (współpracę) i adherens (stosowanie się do zaleceń, także do wymogów dotyczących diety, wysiłku fizycznego itd.). To ważne, bo wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie tych pacjentów pozwala im osiągnąć przewidywalną długość życia, podobną do osób bez tej choroby.

Jakie trudności napotyka pacjent z tą chorobą w Polsce?

Ogromne! Przede wszystkim choroba jest zbyt późno rozpoznawana. Mało też jest ekspertów, którzy ją leczą. W ramach Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego (PTL), którego jestem przewodniczącym, w 2014 i 2015 roku wyszkoliliśmy lekarzy różnych specjalności w leczeniu chorych z rodzinną hipercholesterolemią i zaplanowaliśmy stworzenie sieci poradni lipidologicznych. Potrzebujemy do tego odpowiedniego porozumienia z NFZ i Ministerstwem Zdrowia oraz konkursów (w ostatnich latach było tylko aneksowanie umów), a w przypadku certyfikowanych poradni — wyższych kontraktów pozwalających prowadzić trudnych pacjentów lipidologicznych. Na szczęście rośnie liczba pracowni genetycznych oznaczających mutacje odpowiadające za rodzinną hipercholesterolemię, potwierdzających rozpoznanie (są w Gdańsku, Szczecinie, Poznaniu, Łodzi, Warszawie, Zabrzu, Katowicach itd.). Problemem pozostaje ich certyfikacja zapewniająca wiarygodność wyników.

Czy rodzina chorego zawsze zgadza się na badania przesiewowe?

Jeśli lekarz odpowiednio przekaże wiedzę na temat zagrożeń związanych z tą chorobą, zazwyczaj nie ma z tym problemu, zwłaszcza gdy jest rozpoznana u osoby dorosłej posiadającej potomstwo. Rodzina wręcz sama wychodzi z tą inicjatywą.

Czy łatwo jest lekarzowi namówić pacjenta na zmianę stylu życia?

Trzeba go poinformować o możliwych skutkach nieleczenia tej choroby: niewdrożenia farmakoterapii i postępowania pozafarmakologicznego (zawał lub udar w młodym wieku). Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, Polskie Towarzystwo Lipidologiczne i inne propagują udokumentowaną wiedzę, że zaburzenia lipidowe są niezależnym (od nadciśnienia tętniczego, otyłości, cukrzycy itd.) czynnikiem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, a wśród nich szczególnie zagrażająca jest rodzinna hipercholesterolemia.

Czy wszystkie metody terapeutyczne stosowane w tej chorobie (farmakoterapia, afereza itd.) są w Polsce dostępne?

Afereza, czyli oczyszczanie krwi z nadmiaru cholesterolu LDL (zabieg podobny do dializ nerek) pojawiła się w Polsce stosunkowo późno. Początkowo wykonywano ją tylko w ośrodku w Gdańsku (wprowadził ją prof. Andrzej Rynkiewicz, obecnie kontynuują prof. Marcin Gruchała, dr Agnieszka Mickiewicz), potem w ośrodkach w Szczecinie, Poznaniu itd. Aferezę trzeba nierzadko wykonywać raz na dwa tygodnie, co obniża jakość życia chorego. Jesteśmy na etapie badań nowych leków — inhibitorów PCSK9. W jednym z badań przeprowadzonych u pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią wymagających aferezy podawanie tych leków umożliwiło uzyskanie zadowalających stężeń cholesterolu LDL u 75 proc. chorych. Wskazuje to, że afereza może być zarezerwowana tylko dla bardzo niewielkiego odsetka najciężej chorych.

Czy dostęp do leczenia rodzinnej hipercholesterolemii jest w Polsce wystarczający?

Wciąż nie jest. PTL tworzy ogólnopolski rejestr chorych na tę chorobę. Założyliśmy, że w ciągu trzech lat rozpoznamy i potwierdzimy ją u 10-15 tys. pacjentów. Później powstaną wyspecjalizowane poradnie, do których pacjenci będą się sami zgłaszali i w ciągu pięciu lat rejestr może objąć nawet 40 tys. pacjentów. W ten sposób zlikwidujemy największy problem występujący obecnie w opiece nad chorymi na rodzinną hipercholesterolemię — brak wyspecjalizowanych poradni lipidologicznych/metabolicznych.

Potrzebne są więc zmiany organizacyjne, by usprawnić wykrywanie i leczenie tej choroby. Ich początkiem ma być ogólnokrajowy rejestr…

Rejestr realnie odpowie nam na pytanie o wielkość populacji chorych z rodzinną hipercholesterolemią w Polsce. Według szacunków zawartych w naszej, niepublikowanej jeszcze pracy, liczy ona ok. 220 tys. Następny etap to tworzenie sieci wyspecjalizowanych, certyfikowanych przez PTL poradni, do których np. kardiolodzy, lekarze rodzinni czy pediatrzy będą mogli kierować pacjentów, którzy zostaną tam objęci kompleksową opieką w aspekcie diagnostyki i leczenia. W tym celu potrzebujemy konkursów w ramach NFZ i rozszerzenia kontraktów dla specjalistów na diagnostykę, m.in. genetyczną. Diagnostyki takiej wymaga ok. 1/4 pacjentów, w pozostałych przypadkach wystarczające są dane z wywiadu i badań biochemicznych. Sądzę, że już za pół roku będzie można znacznie więcej powiedzieć na temat organizacji opieki nad chorymi z rodzinną hipercholesterolemią.

 

O kim mowa

prof. Maciej Banach, dyrektor Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego.