W obecnej sytuacji służby zdrowia wprowadzenie współpłacenia przez pacjenta może okazać się konieczne

- Jak należy odczytywać fakt umieszczenia kilku spraw z zakresu służby zdrowia w programie naprawy finansów publicznych, który niedawno przedstawił do dyskusji wicepremier i minister finansów Grzegorz Kołodko?
- Resort finansów niebawem rozpocznie prace nad projektem budżetu na rok 2004. W tym celu potrzebna mu jest decyzja rządu odnośnie do programu naprawy finansów publicznych, a w tym i decyzja o sposobach nadzoru nad kosztami w opiece zdrowotnej. To, że z inicjatywą zmian występuje nie resort zdrowia, lecz resort finansów wydaje się świadczyć o tym, że sytuację w służbie zdrowia uznano za naprawdę poważną. Ciekawe tylko, kto i w jakim trybie będzie opracowywał szczegółowe regulacje w sprawach, które bardzo ogólnie zasygnalizował wicepremier Kołodko. Czy czasem nie stanie się tak, że resort zdrowia będzie przez kilka miesięcy debatował z przedstawicielami różnych środowisk przy okrągłym stole, a w tym czasie resort finansów, po zaakceptowaniu programu naprawy finansów publicznych przez rząd, będzie intensywnie pracował nad nowymi regulacjami w ochronie zdrowia.

- Czy w programie Grzegorza Kołodki można doszukiwać się zapowiedzi wprowadzenia tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych?
- Zdecydowanie nie, jeśli przez koszyk rozumiemy listę usług gwarantowanych w ramach powszechnego ubezpieczenia. Co więcej, z niektórych zapowiedzi ministra finansów, czytanych dosłownie, nie wynika żadna rewolucja. Już teraz każdy publiczny zakład opieki zdrowotnej może sprzedawać na rynku swoje usługi, jeśli tylko jest na nie popyt, a ceny za te usługi ustalone są zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia, wydanym do ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. I większość ZOZ-ów z tego korzysta. Tylko że gdy ta sprzedaż adresowana jest bezpośrednio do pacjenta, często jest przedmiotem krytyki. Tak silne jest bowiem przyzwyczajenie polskiego społeczeństwa do postrzegania publicznego zakładu jako instytucji, w której wszystkie usługi zapewniane są nieodpłatnie.

- Co zatem mógł mieć na myśli wicepremier, mówiąc o świadczeniu usług częściowo lub całkowicie odpłatnych?
- Mogę podejrzewać, że jest to ukryty zamysł wprowadzenia współpłacenia przez pacjenta za usługi zapewniane w ramach ubezpieczenia. Współpłacenie wprowadzono w wielu systemach opieki zdrowotnej po to, aby pozyskać więcej środków i ograniczyć zachowania w tym sektorze określane jako moralny hazard pacjentów i moralny hazard dostawców usług. Polega on na nadużywaniu niektórych świadczeń, korzystaniu ze świadczeń o nieudokumentowanej skuteczności, korzystaniu z usług droższych, gdy istnieją tańsze równie skuteczne, niestosowaniu się do zaleceń lekarskich itp.

- Wprowadzenie współpłacenia, nawet z licznymi wyłączeniami dla niektórych grup społecznych, nie będzie jednak takie łatwe.
- Jest to przedsięwzięcie bardzo trudne do wprowadzenia, głównie z przyczyn politycznych. Ale kto wie, czy w obecnej sytuacji służby zdrowia nie okaże się, że jest to rozwiązanie konieczne i wreszcie politycy zdecydują się na ten krok. To wymaga jednak nie tylko dużej odwagi politycznej, ale i posiadania większości w parlamencie. Ten rząd chyba tego rozwiązania nie wprowadzi, ale może choć przygotuje projekty dla następnych i rozpocznie działania na rzecz zmiany świadomości społecznej.

- Jak odczytywać zapowiedź stworzenia standardów usług medycznych oraz ustalenia dla nich cen?
- Ta propozycja jest jedynie powtórzeniem tego, co już prawnie zostało ustalone. Minister zdrowia może już dziś ustalać standardy usług medycznych. Pozwala mu na to delegacja w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej. Wchodząca niebawem w życie ustawa o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia daje mu też uprawnienia do określenia drogą rozporządzenia maksymalnych cen dla świadczeń zapewnianych w ramach ubezpieczenia. Być może umieszczenie problemu ustalania standardów i cen usług medycznych w programie rządowym, mimo że już jest obligacja do takich regulacji w ustawie, wynika z chęci nadania tej sprawie większego znaczenia, a może i znalezienia w budżecie jakiś dodatkowych środków na takie działania.
Moim zdaniem, ustalanie standardów to nie jest jednak zadanie dla Ministerstwa Zdrowia. Do tego potrzebna jest specjalna instytucja, obdarzona zaufaniem profesjonalistów medycznych, dzięki czemu nie będzie masowego protestu lekarzy przeciw tym standardom i odwoływania się do pojęcia autonomii zawodu lekarza rozumianego jako pełna dowolność w postępowaniu. Kiedy w 1998 roku, w projekcie ustawy o samorządowej opiece zdrowotnej proponowaliśmy powołanie takiej agencji, byliśmy odsądzani od czci i wiary. Teraz widać, że mieliśmy rację.
Jeśli rzeczywiście stałoby się tak, że środki publiczne kierowane byłyby jedynie tam, gdzie są spełnianie standardy i gdzie są warunki dla ich spełniania - byłby to silny mechanizm wymuszający zmiany, polegające m. in. na selekcji podmiotów, które zapewniają świadczenia dla osób ubezpieczonych. Oby tylko nie zabrakło odwagi politycznej w niedopuszczaniu do publicznych środków tych, którzy owych warunków czy standardów nie spełniają. Oby także znalazły się środki na sfinansowanie działań, dzięki którym owe standardy będą mogły być realizowane.

- Co może oznaczać umieszczenie informacji o sieci szpitali w programie naprawy finansów publicznych?
- Wdrożenie zasady regulowania liczby szpitali, wielkości i struktury usług szpitalnych oraz warunków ich zapewniania - a tak należy interpretować pojęcie sieci szpitali - wymaga ogromnej odwagi politycznej. Już w 1991 roku minister zdrowia ustawą o ZOZ został zobligowany do przygotowania takiej regulacji. Okazało się, że dla kolejnych ekip zatrudnianych w resorcie zdrowia to zadanie było merytorycznie za trudne i zbyt ryzykowne politycznie. Przecież sieć to nic innego, jak wskazanie, które szpitale i w jakim kształcie zostają na rynku, a które nie. Może jednak w obecnej sytuacji finansowej szpitali pojawi się odwaga polityczna do wdrożenia takiej regulacji.
Poprzedni minister twierdził, że już ma przygotowane kryteria ustalania tej sieci. Obecny zapowiada, że rozporządzenie w tej sprawie może być gotowe dopiero w październiku. Umieszczenie informacji o sieci w programie naprawy finansów publicznych można więc odczytywać jako formę zwiększania ważności tej regulacji, a być może również jako sposób dyscyplinowania resortu zdrowia. Gdy rząd przyjmuje takie programy, ma zwyczaj ustalać terminy ich realizacji, nie będzie więc tak łatwo odkładać tej sprawy na później.

- W programie wicepremiera Kołodki nie mówi się wprost o rozwiązaniu problemu zadłużenia szpitali.
- Być może program uzdrawiania kondycji finansowej szpitali zostanie połączony z siecią. Dla szpitali w sieci mogą być uruchamiane jakieś środki na restrukturyzację i - jak to już nieraz w Polsce bywało - będą tam ukryte środki na spłatę niektórych należności. Ale zagwarantowanie środków na taki cel jest możliwe dopiero w budżecie roku 2004. Jeśli sieć nie powstanie przed rozpoczęciem zawierania kontraktów na przyszły rok, to znowu będzie presja na podpisywanie umów ze wszystkimi, którzy są na rynku. Czyli wszyscy dostaną środki, ale z bardzo niskimi stawkami, co u wielu znowu wygeneruje zadłużanie się. Jeśli nawet środki na restrukturyzację dla tych, którzy zostaną w sieci, będą uruchomione na początku 2004 roku, przyniosą efekty dopiero po wielu miesiącach.

- Jak pani ocenia pozostałe zapowiedzi ministra finansów?
- Każdy, kto cokolwiek wie o finansach polskiej służby zdrowia i o mechanizmach regulowania zachowań w opiece zdrowotnej, powinien ucieszyć się z zapowiedzi wdrożenia takich mechanizmów nadzoru nad kosztami, jak nadzór ex ante, mogący przykładowo polegać na uzależnianiu sfinansowania niektórych usług od wcześniejszego potwierdzenia ich medycznej zasadności.
O potrzebie nadzoru nad kosztami leków mówi się od dawna. Podjęto nawet różne działania w skali makro i mikro, ale wciąż za mało skuteczne dla ograniczenia nadal wysokiego tempa wzrostu wydatków na leki. Potrzebne są więc nowe rozwiązania i chyba o nich myśli resort finansów w tym jeszcze ogólnym programie uzdrawiania finansów publicznych.

- Na ile zapowiadane regulacje mają szanse poprawić sytuację w ochronie zdrowia?
- Jeśli choć jedna z tych regulacji okaże się skuteczna w zahamowaniu tempa wzrostu kosztów, ale i nie obniżająca jakości opieki, to jako płatnik składki i podatków będę bardzo rada. Jako ekonomistka wiem, że ledwo wprowadzi się nowe regulacje, już zmieni się sytuacja i trzeba będzie wdrażać następne. Oby skuteczność i profesjonalność resortu finansów, który przejmie - a mam taką nadzieję - inicjatywę w opracowywaniu nowych regulacji w ochronie zdrowia była duża, a program przedstawiony przez ministra Grzegorza Kołodkę miał szybko dopracowane szczegóły. Mogę jedynie ubolewać, że do tej listy pilnych spraw wymagających regulacji nie dopisano zmiany zasad podpisywania umów, polegającej na preferowaniu zakupów dużych pakietów usług ze stawkami kapitacyjnymi, co znacznie przyspieszyłoby oddolne procesy tworzenia sieci współpracujących ze sobą licznych dostawców usług. Ale może się mylę, może myśl o takich zasadach kontraktowania jest ukryta w planach tworzenia maksymalnych cen. Przecież maksymalna cena może być też ustalona dla dużego zakresu usług, których zapewnianie brałoby na siebie wielu dostawców.