W leczeniu kamicy układu moczowego u dzieci podstawą sukcesu jest współpraca nefrologa i urologa

Na ile szacuje się zapadalność na kamicę układu moczowego w populacji pediatrycznej?

Niestety, nie dysponujemy danymi, które pozwalałyby precyzyjnie oszacować skalę problemu. Szacuje się, że ryzykiem rozwoju kamicy układu moczowego zagrożonych jest w Polsce nawet 150 tysięcy dzieci. Warto wspomnieć, że spośród dzieci z już postawioną diagnozą leczenia zabiegowego będzie wymagało ok. 20 proc. pacjentów. Zdecydowana większość pozostanie więc pod opieką ośrodków nefrologii dziecięcej, gdzie wykonywana jest pogłębiona diagnostyka, różnicowany rodzaj kamicy, a następnie ustalany schemat leczenia farmakologicznego. Szpital w Dziekanowie Leśnym ściśle współpracuje z wieloma takimi ośrodkami, przyjmując pacjentów celem zabiegowego usunięcia złogów w układzie moczowym – po leczeniu zabiegowym dziecko ponownie trafia pod opiekę ośrodka nefrologicznego zlokalizowanego w pobliżu jego miejsca zamieszkania, co zapewnia ciągłość postępowania.

Chciałabym podkreślić, że współpraca ośrodków endourologicznych oraz nefrologicznych pozostaje absolutnie kluczowa dla osiągnięcia sukcesu terapeutycznego, tym bardziej że kamica układu moczowego to choroba o dużych skłonnościach do nawrotów. W ciągu pięciu lat od przeprowadzenia małoinwazyjnego zabiegu usunięcia złogów nawet 50 proc. dzieci musi ponownie przejść postępowanie zabiegowe. Sukces terapeutyczny osiągamy zatem wtedy, gdy czas remisji pozostaje jak najdłuższy. Stąd tak ważnym elementem opieki są ośrodki nefrologiczne, których zadaniem jest stałe monitorowanie stanu dziecka, ale też zalecenie działań profilaktycznych, które opóźnią nawrót choroby. Ich kluczowy element to odpowiednia dieta, nawodnienie i modyfikacja stylu życia. Szczęśliwie Lata praktyki pozwoliły wypracować wręcz modelową współpracę pomiędzy ośrodkiem w Dziekanowie Leśnym a poradniami nefrologicznymi, które sprawują opiekę nad większością dzieci z kamicą.

PRZECZYTAJ TAKŻE: 3 mld zł na polską pediatrię. Skorzysta 14 ośrodków

Na ile odmienna pozostaje specyfika kamicy układu moczowego u dzieci? W jaki sposób rzutuje to na schemat diagnostyczno-terapeutyczny?

Największą grupę wśród pacjentów pediatrycznych z kamicą układu moczowego stanowią dzieci, u których podłożem rozwoju choroby są zaburzenia metaboliczne w przebiegu schorzeń wrodzonych. Mam tu na myśli choroby uwarunkowane genetycznie, takie jak np. cystynuria czy hiperoksaluria pierwotna typu I. Największym wyzwaniem w praktyce klinicznej pozostaje dla specjalistów kamica w przebiegu cystynurii: choć częstość jej występowania sięga zaledwie 2 proc., to tempo narastania złogów w układzie moczowym pozostaje na tyle duże, że ryzyko rozwoju niewydolności nerek na skutek kamicy jest u tych pacjentów wysokie. Problematyczne jest także samo usuwanie złogów w przebiegu uwarunkowanej cystynurią kamicy, ponieważ wymaga to posiadania wysoce specjalistycznego sprzętu. Inną istotną przyczyną występowania kamicy układu moczowego u dzieci są czynniki związane ze stylem życia. Rozwojowi choroby sprzyja nadwaga i otyłość, nieprawidłowo zbilansowana dieta, spożywanie produktów wysokoprzetworzonych, nieregularna aktywność fizyczna oraz mała ilość spożywanych płynów.

Kamica układu moczowego to schorzenie podstępne i nastręczające wielu trudności w diagnostyce. W wielu przypadkach choroba rozwija się już u niemowląt, a jej pierwsze objawy są niespecyficzne. U dzieci w wieku niemowlęcym może objawiać się nieprawidłowym przybieraniem na wadze, nawracającymi zakażeniami układu moczowego i pogorszeniem samopoczucia. Podstawą wstępnej diagnostyki kamicy w takim wypadku pozostaje badanie USG układu moczowego. Niestety, badanie to nie należy do katalogu procedur diagnostycznych rutynowo wykonywanych u dzieci poniżej 1 roku życia.

Wybór rodzaju i schematu terapii zależy od indywidualnych potrzeb pacjenta: m.in. od rodzaju, rozmiaru i lokalizacji złogu, współistnieniu wad wrodzonych układu moczowego czy wieku dziecka. Głównym celem postępowania zabiegowego jest jak najszybsze usunięcie złogu w sposób jak najmniej obciążający dla dziecka, tak aby nefrolodzy mogli wdrożyć postępowanie przeciwdziałające nawrotowi choroby. Oczywiście, jak wspomniałam leczeniem I rzutu będzie farmakoterapia, do leczenia zabiegowego kwalifikowanych jest ok. 20 proc. pacjentów, w przypadku których zachodzi poważne ryzyko, że ze względu na rozmiar i lokalizację, złóg nie zostanie naturalnie wydalony z organizmu. Obserwacja powinna trwać maksymalnie kilka dni: jeśli nawet nie dochodzi do zastoju moczu. Następstwem nie usuniętego złogu będą patologiczne zmiany w śluzówce moczowodu o charakterze zapalnym i wytwórczym, które mogą prowadzić do poważnych powikłań wymagających zabiegu operacyjnego. Oczywiście, stwierdzenie zastoju moczu jest przesłanką do przekazania dziecka do ośrodka endourologicznego w trybie ostrym.

Klinika Chirurgii Dziecięcej i Urologii Dziecięcej CMKP mieszcząca się w szpitalu w Dziekanowie Leśnym jest jednym z wiodących ośrodków na świecie, które realizują procedury z zakresu małoinwazyjnego leczenia kamicy układu moczowego.

Endourologia dziecięca pozostaje w Polsce bardzo wąską specjalnością, która wyodrębniła się z urologii dziecięcej. Centrum Leczenia Kamicy, funkcjonujące w ramach Klinicznego Oddziału Chirurgii Dziecięcej, oficjalnie działa od 2017 roku. Jest to jedyny w Polsce ośrodek oferujący pacjentom pediatrycznym leczenie zabiegowe kamicy – obok realizującego świadczenia z tego obszaru na mniejszą skalę ośrodka z Zielonej Góry. System ochrony zdrowia dysponuje obecnie ok. 80 specjalistami z dziedziny urologii dziecięcej, istnieją w Polsce także inne ośrodki, które realizują pojedyncze procedury małoinwazyjne z zakresu zabiegowego leczenia kamicy. W ciągu ostatnich 4 lat w Klinicznym Oddziale Chirurgii Dziecięcej w Dziekanowie Leśnym wykonano 1454 procedury leczenia zabiegowego kamicy.

Pierwsze zabiegi endoskopowe w przebiegu kamicy u dzieci zespół pod moim kierownictwem zaczął realizować w 2004 r. Mogę więc z dumą powiedzieć, że to specjaliści z Dziekanowa Leśnego wprowadzili do praktyki klinicznej chirurgię małoinwazyjną w zakresie leczenia kamicy układu moczowego u dzieci. Od tego czasu systematycznie budujemy swoją pozycję w Polsce i na arenie międzynarodowej poprzez liczne publikacje i udział w międzynarodowych kongresach jako jeden z wiodących ośrodków leczących kamicę układu moczowego z wykorzystaniem technik małoinwazyjnych.

W 2017 r. podczas Conference Experts in Stone Disease ESD February w Dubaju, Centrum Leczenia Kamicy zostało docenione pierwszą nagrodą za dotychczasowe osiągnięcia z zakresu małoinwazyjnego leczenia kamicy układu moczowego. W maju 2022 r. podczas kongresu EAU Section of Urolithiasis (EULIS) i UROtech który odbywał się w Stambule, ośrodek w Dziekanowie Leśnym został wybrany na organizatora sympozjum “Pediatric Endourology for Stone Management: What is new in 2023?”. Merytoryczny patronat nad wydarzeniem, które odbędzie się w dniach 12-13 paźdzniernika, objęło International Alliance of Urolithiasis. Organizatorem, obok Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, jest Fundacja Akademia Aesculap i Szpital Dziecięcy w Dziekanowie Leśnym.

Zaproszenie do udziału w sympozjum przyjęli najlepsi znamienici światowi i europejscy eksperci zajmujący się leczeniem kamicy układu moczowego. Sympozjum będzie również okazją do pokazaniu światu polskich osiągnięć w tej dziedzinie – a mamy się czym pochwalić. W wydarzeniu weźmie udział ok. 70 uczestników, co jest bardzo dobrym wynikiem jak na tak wąską specjalizację. Do udziału w sympozjum zaprosiliśmy nie tylko urologów dziecięcych, ale też chirurgów i nefrologów.

W trakcie sympozjum zgromadzeni na sali obrad uczestnicy będą mogli na żywo obserwować transmisję z realizowanych przez zespół z Dziekanowa Leśnego zabiegów. Głównym tematem omawianym podczas sympozjum będzie leczenie kamicy układu moczowego, ale polscy eksperci zaprezentują także małoinwazyjne procedury z zakresu postępowania zabiegowego w leczeniu moczowodu olbrzymiego oraz schorzeń pęcherza.

Jakie są obecnie najistotniejsze bariery dla rozwoju endourologii dziecięcej w Polsce?

Procedury z zakresu endourologii dziecięcej to zabiegi, które dla placówek wiążą się z wysokimi kosztami, wymagają także posiadania drogiego sprzętu. Problem w tym, że w tej chwili świadczenia z obszaru endourologii dziecięcej nie zostały odpowiednio wycenione przez AOTMiT i NFZ. Na przykład zabiegi RIRS endoskopowe zabiegi wewnątrznerkowe przy użyciu giętkiego ureterorenoskopu) zmuszeni jesteśmy rozliczać jako URS, czyli procedurę ureterolitotrypsji. Cena jednego ureterorenoskopu giętkiego wynosi nawet 120 tysięcy złotych, tymczasem jest to sprzęt, który należy wymieniać po zrealizowaniu ok. 30 zabiegów. Wysokie koszty wykonywania małoinwazyjnych zabiegów leczenia kamicy sprawiają, że niewiele placówek decyduje się na ich realizację. Co więcej, Klinika Chirurgii Dziecięcej i Urologii Dziecięcej jako jedyna w Polsce posiada i realnie wykorzystuje w praktyce Avicenna Roboflex, czyli pierwsze na świecie rozwiązanie robotyczne służące do nawigacji wewnątrznerkowej wykorzystywanej do zabiegowego leczenia kamicy. Procedury wykonywane z jego użyciem również nie są rozliczane przez NFZ. Ośrodek w Dziekanowie Leśnym może sobie pozwolić na realizację kosztochłonnych zabiegów z obszaru endourologii w zasadzie jedynie dzięki finansowemu wsparciu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego.

Urologów dziecięcych jest w Polsce jedynie ok. 80. Bardzo niewielka część z nich wykonuje zabiegi endourologiczne. Należy mieć przy tym świadomość, że są to procedury trudne i skomplikowane, wymagające dużej wiedzy i doświadczenia, a doświadczonych w tym zakresie operatorów brakuje.

Jak wspomniałam, w Polsce na większą skalę zabiegi endourologiczne w przebiegu kamicy realizują dwa ośrodki, w tym szpital w Dziekanowie Leśnym. Rocznie w Klinika Chirurgii Dziecięcej i Urologii Dziecięcej wykonujemy ponad 1800 różnych zabiegów, z czego ok. 400-500 stanowią procedury małoinwazyjnego leczenia kamicy układu moczowego.

Część zabiegów, takich jak np. URSL (uretrolitotrypsja) w przypadku zablokowania spływu moczu z nerki, jest w naszym ośrodku wykonywana w ramach ostrego dyżuru. Dziecko skierowane do nas z innych szpitali uzyskuje pomoc najszybciej jak to możliwe. Mamy wspaniale wyszkolony zespół, który potrafi poradzić sobie w najtrudniejszych przypadkach.

Mimo różnych trudności nie mam wątpliwości, że endourologia to przyszłość. Obecnie na świecie nawet 80-90 proc. procedur urologicznych wykonuje się z wykorzystaniem metod małoinwazyjnych. Postęp w medycynie wymusi więc prędzej czy później upowszechnienie zabiegów endourologicznych u dzieci w polskim systemie ochrony zdrowia – podobnie jak dekadę temu miało to miejsce w przypadku pacjentów dorosłych. Już dziś na oddziale w Dziekanowie Leśnym zabiegi chirurgii otwartej u dzieci z kamicą układu moczowego stanowią jedynie ok. 2 proc. wszystkich realizowanych procedur.

Mam nadzieję, że AOTM „przyjrzy” się wycenom świadczeń endoskopowych realizowanych w urologii dziecięcej.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Ekspertka: tylko nieliczne leki są przeciwwskazane w okresie karmienia piersią