Terapiami celowanymi nazywamy metody leczenia ukierunkowane na konkretne, znane szlaki metaboliczne, np. hamowanie przekaźnictwa sygnału. Działają one bezpośrednio na komórkę nowotworową, np. nie dopuszczając do jej podziału, hamując jej czynniki wzrostu. Immunoterapia tym różni się od leczenia celowanego, że nie jest skierowana bezpośrednio na komórki nowotworowe, ale uruchamia mechanizmy odpornościowe organizmu, najczęściej pobudza limfocyty T, odpowiedzialne za niszczenie uszkodzonych komórek. Komórki nowotworowe mają zwykle pewne zaburzenia, np. w postaci mutacji. Od dawna wiadomo, że układ odpornościowy do pewnego stopnia jest w stanie takie komórki usuwać, ale nie było wiadomo do końca, od czego to zależy, w jaki sposób ten proces pobudzić. Wprowadzenie immunoterapii było swojego rodzaju przełomem,  ponieważ udało się „wyłączyć” fizjologiczne mechanizmy obrony komórek nowotworowych przed układem odpornościowym. Oczywiście, są one niezbędne, aby nie uszkadzać zdrowych narządów. Ścieżek, które zabezpieczają przed autoagresją, jest kilka. Dostępne immunoterapie dotyczą zahamowania dwóch z nich, co w rezultacie powoduje uaktywnienie układu odpornościowego do walki z komórkami nowotworowymi.

Jak funkcjonują pacjenci podczas takich terapii?

W odróżnieniu od chemioterapii i terapii celowanych, chorzy najczęściej dobrze tolerują to leczenie. Większość pacjentów nie odczuwa wcale lub odczuwa w niewielkim stopniu jego negatywne skutki. Oczywiście, immunoterapia jest bronią obusieczną i może się zdarzyć, że układ odpornościowy zaczyna atakować również zdrowe komórki. Działania niepożądane są związane najczęściej ze stanami zapalnymi w obrębie tarczycy, jelit, płuc, trzustki, wątroby czy mięśnia sercowego. Wprawdzie są to rzadkie powikłania, ale musimy być na nie wyczuleni i na bieżąco monitorować stan zdrowia pacjenta, np. poprzez regularne badania laboratoryjne. W ten sposób do pewnego stopnia możemy wyprzedzić wystąpienie poważnych powikłań. W 20-25 proc. przypadków wymagają one interwencji medycznej, zwykle ambulatoryjnej, ale nie wiążą się z hospitalizacją.

Jaka grupa polskich pacjentów chorych na raka płuca ma obecnie dostęp do immunoterapii?

Jest to zdefiniowane poprzez kryteria wejścia do programów terapeutycznych, które na szczęście są dość szerokie. Dotyczą one głównie pacjentów z rozsianą chorobą nowotworową w IV stopniu zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) w 1. i 2. linii leczenia. Na razie immunoterapia nie jest dostępna w przypadku drobnokomórkowego raka płuca, czyli u około 1/3 pacjentów z tym nowotworem, ponieważ nie przynosi u tych chorych pożądanych skutków.

Co dałoby pacjentom zastosowanie immunoterapii na wcześniejszym etapie NDRP?

W III stopniu zaawansowania NDRP jest zarejestrowany jeden lek, który poprawia wyniki leczenia po zastosowaniu radiochemioterapii. Niestety, nie jest on w Polsce refundowany, mimo iż badania wskazują, że mógłby w istotny sposób wpłynąć pozytywnie na efekt terapii w tym stadium choroby.
 
Złotym standardem w przypadku nieoperacyjnego NDRP w III stadium jest jednoczasowa radiochemioterapia, jednak jej wykorzystanie w Polsce jest nieoptymalne. Obecnie pojawiła się nowa opcja leczenia konsolidującego po radykalnej radiochemioterapii. Jakie działania można by podjąć, by chorzy mogli odnieść jak największe korzyści z takiej terapii?

Istnieją dwie podstawowe bariery, które zmniejszają możliwość zastosowania tego typu leczenia. Po pierwsze: terapia skojarzona musi być prowadzona w ścisłej współpracy ośrodków, w których istnieje sposobność przeprowadzenia radio- i chemioterapii. Nie zawsze to jest to samo miejsce. Oczywiście, najłatwiej zaplanować takie leczenie, gdy obie formy terapii znajdują się w tym samym szpitalu czy chociażby w tym samym mieście. Nie jest to jednak regułą. Placówek, w których dostępna jest radioterapia jest zdecydowanie mniej. Przy tym współpraca między różnymi ośrodkami jest często zakłócona przez pewne problemy administracyjne czy logistyczne.

Sposobem na pokonanie tych ograniczeń i zwiększenie odsetka pacjentów leczonych jednoczasową radiochemioterapią byłoby z pewnością lepsze wycenienie tej procedury przez NFZ. Ponieważ wiąże się ona z większą liczbą powikłań, wymaga większego nadzoru nad pacjentem, a często również dodatkowych hospitalizacji, dlatego na razie nie ma bodźca finansowego dla ośrodków, w których te usługi są dostępne, by ułatwić pacjentom ścieżkę administracyjną do tego typu terapii.

Drugą barierą są względy medyczne. Nie każdy pacjent kwalifikuje się do jednoczasowej radiochemioterapii ze względu na ogólny stan zdrowia, w tym choroby współistniejące. Pacjenci chorzy na raka płuca to często osoby starsze, długoletni palacze, obciążeni innymi schorzeniami cywilizacyjnymi, np. POChP, chorobami układu sercowo-naczyniowego czy zaburzeniami pracy nerek. W dużych ośrodkach częściowo można to skorygować, jeżeli istnieje dobra współpraca z pulmonologiem, kardiologiem czy internistą. Wymaga to jednak szybkich konsultacji i modyfikowania leczenia chorób współistniejących. Co więcej, diagnostyka raka płuca jest często dość skomplikowana, może trwać bardzo długo, czasem nawet kilka miesięcy. Zdarza się, że kiedy uda się zgromadzić wszystkie niezbędne dane na temat choroby i możliwości leczenia, to pacjent jest już w takim stanie, w którym nie jest możliwe zastosowanie jednoczasowej radiochemioterapii. W dużym stopniu wiąże się to z niewydolnością systemu opieki zdrowotnej w Polsce, w tym m.in. brakiem kadry medycznej.

Przez ostatnie 15, może nawet 20 lat próbowano polepszyć efekty leczenia chorych w III stadium zaawansowania NDRP, m.in. poprzez eskalację dawki radioterapii, jednak okazało się to bezskuteczne. Dwa lata temu na kongresie Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO) opublikowano wyniki badania PACIFIC. Czy był to przełom?

Wprowadzenie immunoterapii to na pewno istotny krok w kierunku poprawy skuteczności leczenia pacjentów z miejscowo zaawansowanym nieoperacyjnym NDRP. Do tej pory chorzy po postawieniu rozpoznania żyli średnio 18 miesięcy i mieli 15-20 proc. szans na wyleczenie. Obecnie te szanse zwiększyły się do ok. 30 proc., a pacjenci po leczeniu żyją średnio około 36 miesięcy. Jest to więc bez wątpienia postęp.

Obecnie w onkologii obserwuje się trend przesuwania innowacyjnych terapii do wcześniejszych linii leczenia. Jednocześnie oczekiwania wobec kolejnych terapii rosną.

Rzeczywiście, w praktyce klinicznej wszystkie nowe metody leczenia przeciwnowotworowego wprowadzane są najpierw do terapii bardzo zaawansowanej choroby. Jeżeli okazują się skuteczne, to przesuwa się je do wcześniejszych stadiów, aby zwiększyć efekt terapeutyczny. We wcześniejszych fazach choroby stan pacjentów jest lepszy, a ich układ odpornościowy o wiele bardziej sprawny. W przypadku rozsianego raka płuca nie możemy mówić o wyleczeniu, ale o przedłużaniu życia pacjentów. W III stopniu zaawansowania w większości przypadków celem terapeutycznym jest przedłużanie życia, ale pojawia się już także szansa na wyleczenie. Odsetek potencjalnie wyleczonych pacjentów zwiększa się w przypadku innowacyjnej immunoterapii. Przesuwając ją do I czy II stopnia zaawansowania choroby, czyli operacyjnego NDRP, efekty mogą być jeszcze lepsze. Obecnie można wyleczyć około połowę tych pacjentów. Po zastosowaniu leczenia operacyjnego lub radioterapii stereotaktycznej, a następnie immunoterapii, odsetek ten mógłby wzrosnąć do 75 proc. Takie badania już są prowadzone, czekamy na ich wyniki. Niestety, w Polsce odsetek chorych, u których diagnoza stawiana jest tak wcześnie i którzy dzięki temu kwalifikują się do leczenia chirurgicznego, wynosi zaledwie 15-20 proc.

Materiał opublikowany dzięki wsparciu firmy AstraZeneca.