Od lat największe nakłady finansowe płatnika publicznego generują choroby układu krążenia i nowotwory. Znalazło to odzwierciedlenie w priorytetach przyjętych dla systemu ochrony zdrowia. Zgodnie z treścią exposé premiera Mateusza Morawieckiego, właśnie te obszary kliniczne miały być brane pod uwagę w sposób szczególny przez ministra zdrowia. Co istotne, w najbliższych latach zmiany demograficzne, nie tylko w populacji polskiej, ale i europejskiej, mogą spowodować znaczący wzrost liczby pacjentów kardiologicznych i onkologicznych. W związku z tym stoimy przed koniecznością jak najszybszej diagnostyki oraz problemem finansowania nowych, niestety najczęściej kosztownych, technologii medycznych. W szczególności problem ten uwidacznia się w obszarze finansowania leków przeciwnowotworowych nowej generacji, tj. drobnocząsteczkowe leki ukierunkowane molekularnie czy nowoczesna immunoterapia.

Oprócz oczywistych wysokich kosztów medycznych ponoszonych przez NFZ, bardzo istotnym ekonomicznym aspektem chorób nowotworowych i związanych z nimi powikłań są koszty pośrednie. W głównej mierze są one spowodowane niemożnością wykonywania pracy w okresie choroby oraz przedwczesną śmiercią chorego. W ostatnim czasie koszty te są przedmiotem rosnącego zainteresowania zarówno środowiska medycznego, jak i decydentów odpowiedzialnych za alokację środków finansowych w ochronie zdrowia. Dzieje się tak, ponieważ konsekwencje ekonomiczne chorób nowotworowych mają istotne znaczenie dla sektora finansów publicznych. Należy zawsze pamiętać, ze koszty takich chorób nie ograniczają się wyłącznie do wydatków ponoszonych przez NFZ, ale dotyczą także wydatków ponoszonych przez samego chorego i jego rodzinę oraz świadczeń realizowanych m.in. przez Zakład Ubezpieczeń Zdrowotnych czy Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, czyli rent i zasiłków chorobowych.

Jak zastosowanie innowacyjnych terapii na wcześniejszym etapie leczenia może przełożyć się na bezpośrednie i pośrednie koszty chorób onkologicznych?

Finansowanie innowacyjnych, zwykle wysokokosztowych terapii, jest związane z potrzebą inwestycji w zdrowie. Poniesienie dodatkowych nakładów przez płatnika publicznego zwykle zwraca się państwu w dłuższej, czasami wieloletniej, perspektywie czasowej, głównie w postaci wkładu w PKB i podatków zapłaconych przez chorego, który powrócił do pracy. Pośrednio również poprzez jego większą konsumpcję towarów i usług. Oczywiście, warunkiem takiego scenariusza jest istotny klinicznie wpływ danej terapii na wydłużenie życia pacjenta, który pozostaje w dobrym stanie ogólnym. Takie technologie przyczyniają się do krótszego pobytu w szpitalu, mniejszej liczby zwolnień lekarskich czy późniejszego przejścia chorego na rentę.

Z tego wynika, że innowacyjne terapie powinny być pożądane przez płatnika, ponieważ skuteczne leczenie pozwala pacjentom onkologicznym normalnie funkcjonować w społeczeństwie, a tym samym pracować, przyczyniać się do zwiększania PKB, nie korzystać z zasiłków. Dlaczego w Polsce jest ich tak mało w porównaniu z innymi państwami europejskimi?

Nie każda nowa technologia medyczna stanowi przełom w leczeniu choroby nowotworowej. W każdym przypadku eksperci powinny szczegółowo analizować wyniki badań klinicznych, aby zarekomendować ministrowi zdrowia te technologie, które oferują największą kliniczną wartość dodaną. I do takich technologii chorzy powinni mieć możliwie szybki dostęp. Wyniki badania Patient W.A.I.T. Indicator, opublikowanego w 2019 roku przez IQVIA, obrazują dostępność do 121 nowych leków, zarejestrowanych przez Europejską Agencję Leków w okresie od 1 stycznia 2015 do 31 grudnia 2017 roku, w poszczególnych krajach w ramach listy refundacyjnej płatnika publicznego. Okazało się, że Polscy pacjenci mogli skorzystać zaledwie z 23 nowoczesnych terapii. Oznacza to, że w Polsce innowacyjne technologie trafiają na listy refundacyjne ze znaczącym opóźnieniem w stosunku do innych krajów europejskich, nawet jeśli uzyskały pozytywne rekomendacje AOTMiT.  Warto przy tym dodać, że co roku przybywa w Polsce leków objętych refundacją. Przyglądając się decyzjom Ministerstwa Zdrowia, podjętym w ostatnich latach, można zauważyć, że refundacja objęła również kilka leków stosowanych w chorobach rzadkich, uznawanych za najdroższe na świecie. To wskazuje, że resort zdrowia jest skłonny udostępnić chorym nawet najbardziej kosztowne terapie, ale jednocześnie zwleka z refundacją niektórych leków o wysokiej wartości dodanej w porównaniu do obecnie stosowanego standardu postępowania.

Dlaczego?

Oczywiście, najczęściej przytaczaną argumentacją są ograniczenia finansowe. Wyniki raportu przygotowanego w 2019 roku przez Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego we współpracy z ekspertami Polskiego Towarzystwa Onkologicznego i konsultantem krajowym w dziedzinie onkologii klinicznej wskazują, że istnieje ok. 30 nowych nierefundowanych w Polsce technologii medycznych, które w perspektywie najbliższych trzech lat staną się standardem postępowania w leczeniu sześciu najczęściej diagnozowanych guzów litych, czyli: raka płuca, raka jelita grubego, raka piersi, raka nerki, raka gruczołu krokowego i raka pęcherza moczowego. Analiza uwzględniała jedynie leki najistotniejsze klinicznie z punktu widzenia onkologów, w tym te, które pozostają jeszcze w trakcie procesu rejestracji w UE. Nakłady na te nowe leki przeciwnowotworowe, oferujące istotną klinicznie wartość dodaną, zostały oszacowane na kwotę 850 milionów zł rocznie. Oznacza to, że takie środki należałoby zapewnić, aby chorzy cierpiący z powodu najczęściej diagnozowanych guzów litych mogli być leczeni w latach 2020-2022 zgodnie z europejskimi standardami.

Złotym standardem w przypadku nieoperacyjnego NDRP w III stadium zaawansowania jest jednoczasowa radiochemioterapia, jednak mimo że jest ona w Polsce refundowana, to jej wykorzystanie wydaje się nieoptymalne.

W Polsce ok. 30 proc. chorych z NDRP już w momencie wykrycia tej choroby znajduje się w stopniu miejscowo zaawansowanym IIIa lub IIIb. Wśród tej grupy pacjentów jedynie co czwarty kwalifikuje się do leczenia operacyjnego. W świetle wyników najnowszych badań onkologiczne towarzystwa naukowe uznały, że największe korzyści przynosi radykalna jednoczasowa radiochemioterapia. Zwiększa ona o ok. 5 proc. wskaźnik 5-letniego przeżycia chorych w porównaniu do radio- i chemioterapii, stosowanych sekwencyjnie. Co istotne, po zakończeniu jednoczasowej radiochemioterapii jest możliwość zastosowania immunoterapii konsolidującej, oczywiście, pod warunkiem, że jest ona refundowana w danym kraju. Dzięki temu, jak wykazały badania, po trzech latach od rozpoczęcia tego leczenia przy życiu pozostaje aż 57 proc. chorych.

Co trzeba zmienić, by zwiększyć dostęp polskich pacjentów do jednoczasowej radiochemioterapii?

Niestety, pomimo aktualizacji wytycznych postępowania klinicznego, w Polsce wciąż u większości pacjentów z miejscowo zaawansowanym nieoperacyjnym NDRP stosuje się leczenie sekwencyjne. Chory po otrzymaniu chemioterapii kierowany jest na konsultację radioterapeutyczną, co wydłuża czas pomiędzy chemio- i radioterapią czasami nawet o trzy miesiące. Ma na to wpływ wiele czynników, m.in. problem z szybką dostępnością do właściwej diagnostyki, głównie PET-CT, a także problemy organizacyjne w placówkach medycznych. Pewnym ograniczeniem może być również obowiązująca dla tego świadczenia taryfa stosowana przez NFZ, która może być nieopłacalna dla szpitali. Uważam, że powinna być ona szczegółowo przeanalizowana i zaktualizowana przez AOTMiT. Z dużym prawdopodobieństwem przyczyniłoby się to do zmiany praktyki ośrodków klinicznych.

Materiały opublikowane dzięki wsparciu firmy AstraZeneca.