Stale wykrywane są także nowe, wrodzone zaburzenia w działaniu układu immunologicznego. Obecny stan wiedzy pozwolił na zidentyfikowanie ponad 300 różnych zaburzeń zaliczanych do pierwotnych niedoborów odporności. W blisko połowie z nich określono tło genetyczne.

Pierwotne niedobory odporności - szerokie spektrum objawów

„Pod pojęciem PNO kryją się nie tylko schorzenia przebiegające z nawracającymi lub/i przewlekłymi zakażeniami, ale także choroby związane z zaburzoną immunoregulacją, w tym zespoły autozapalne i autoimmunizacyjne. Każdy rok przynosi odkrycia na ten temat, opisywane są kolejne mechanizmy i defekty genetyczne, prowadzące do ujawnienia się nowych jednostek klinicznych ze spektrum PNO” - dodaje dr hab. n. med. Ewelina Grywalska.

Osoby dotknięte PNO mogą prezentować wiele różnych objawów, które utrudniają ustalenie prawidłowego rozpoznania. Chory może borykać się z nietypowymi, ciężkimi, opornymi na leczenie infekcjami. Może mieć manifestacje alergii, autoimmunizacji czy angiopatii, dotykające wiele narządów i układów, zaburzenia autozapalne. Bardzo ważnym problemem jest wysoka podatność osób z rozpoznaniem PNO na rozwój chorób nowotworowych.

„PNO mogą występować zarówno jako schorzenia manifestujące się w okresie niemowlęcym czy wręcz noworodkowym, wymagające natychmiastowego wprowadzenia wysokospecjalistycznej opieki medycznej. W innych przypadkach objawy mogą narastać i prowadzić do ustalenia rozpoznania w wieku późniejszym (u kilkulatków, nastolatków czy osób dorosłych). U części chorych natomiast brak jest objawów lub są one niezauważalne przez wiele lat i diagnoza PNO stawiana jest w momencie, gdy u pacjenta nagle rozwinie się np. ciężkie zakażenie lub wystąpi inne gwałtowne pogorszenie stanu zdrowia, co może nastąpić nawet w 5.-6. dekadzie życia. Z uwagi na przedstawioną złożoność problemu PNO, a także niewielką liczbę specjalistów immunologii klinicznej, opóźnienie od wystąpienia pierwszych objawów do właściwej diagnozy wynosi, w zależności od typu PNO, od kilku miesięcy do kilku lat. Innym niepokojącym faktem jest, że najnowsza literatura przedmiotu podaje, iż rozpoznawalność PNO nie przekracza 5 proc., a więc większość chorych umiera bez ustalenia prawidłowej diagnozy” — zauważa immunolog kliniczny.

10 sygnałów alarmowych mogących wskazywać na pierwotne niedobory odporności 

Objawy alarmowe, sugerujące możliwość wystąpienia PNO, są inne u dzieci i osób dorosłych, co spowodowane jest specyfiką rozwoju układu odpornościowego. W obu grupach wyróżniono po 10 objawów.

U dzieci do objawów pierwotnych niedoborów odporności zaliczamy:

• cztery lub więcej nowych zakażeń ucha w ciągu roku;
• dwa lub więcej poważnych zakażeń zatok w ciągu roku;
• stosowanie antybiotyku przez dwa miesiące lub dłużej z niewielkim efektem;
• dwa lub więcej zapaleń płuc w ciągu roku;
• nieprzybieranie na wadze lub zahamowanie prawidłowego rozwoju dziecka;
• nawracające, głębokie ropnie skóry lub innych narządów;
• uporczywe pleśniawki w jamie ustnej lub zakażenia grzybicze na skórze;
• konieczność stosowania antybiotyków dożylnych do leczenia zakażenia;
• dwa lub więcej zakażeń tkanek głębokich (w tym posocznica),
• PNO w wywiadzie rodzinnym.

U osób dorosłych na istnienie pierwotnych niedoborów odporności mogą wskazywać:

• dwa lub więcej nowych zakażeń ucha w ciągu roku;
• dwa lub więcej nowych zakażeń zatok w ciągu roku (z wyłączeniem osób z rozpoznaną alergią);
• jedno zapalenie płuc rocznie w ciągu co najmniej dwóch lat;
• przewlekła biegunka z utratą masy ciała;
• nawracające zakażenia wirusowe;
• konieczność częstego stosowania antybiotyków dożylnych w leczeniu zakażeń;
• nawracające, głębokie ropnie skóry lub narządów wewnętrznych;
• uporczywe pleśniawki lub zakażenia grzybicze skóry bądź innych narządów;
• zakażenie wywołane bakteriami nieszkodliwymi dla osób immunokompetentnych;
• PNO w wywiadzie rodzinnym.

Przybywa opcji terapeutycznych w PNO

Rokowanie zależy od rodzaju i stopnia PNO, odpowiednio wczesnego ustalenia rozpoznania oraz wprowadzenia właściwego postępowania terapeutycznego.

„Poprawiło się ono znacząco wraz ze wzrostem wiedzy na temat PNO, edukacji pacjentów i wprowadzenia nowych form leczenia. W przypadku ciężkich złożonych niedoborów odporności (SCID) jedyną skuteczną metodą leczenia jest przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych (HSCT), które należy wykonać tak szybko, jak jest to możliwe po ustaleniu rozpoznania. Przewlekłe zakażenia pogarszają rokowanie, zarówno u dzieci przed wykonaniem HSCT, jak i w okresie okołoprzeszczepowym oraz w trakcie trwania rekonstytucji układu odpornościowego po przeszczepie. Jeśli procedura przebiegnie pomyślnie, pacjenci mogą wieść normalne życie” — mówi dr hab. Ewelina Grywalska.

Z kolei w przypadku zespołu DiGeorge’a, który u większości chorych dzieci przebiega z łagodnym lub umiarkowanym deficytem limfocytów T, u około 30 proc. chorych problemem są nawracające zakażenia. Jednak to nie infekcje, a wady wrodzone, zwłaszcza w obrębie serca, istotnie pogarszają rokowanie.

„Natomiast w przypadku zespołu ataksja-teleangiektazja rokowanie nie jest pomyślne nawet w przypadkach, gdy prowadzona jest odpowiednia profilaktyka i leczenie zakażeń. Dzieje się tak z uwagi na progresywny charakter problemów neurologicznych (ataksja) oraz istotnie zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów” — podkreśla specjalistka.

Mimo dostępności różnych form terapii, w niektórych postaciach neutropenii odpowiedź na leczenie czynnikami wzrostu, takimi jak np. G-CSF i GM-CSF (granulocyte-colony stimulating factor i granulocy/monocyte-colony stimulating factor) jest niewystarczająca, co wiąże się z wysokim ryzykiem ciężkiego przebiegu zakażeń i pogarsza rokowanie. HSCT, wykonywane w przypadkach ciężkich postaci agranulocytozy, obarczone jest wysokim ryzykiem powikłań. Z kolei lżejsze przypadki, w tym o podłożu autoimmunizacyjnym, w większości dobrze reagują na leczenie immunosupresyjne.

Okresy wolne od objawów przewlekłej choroby ziarniniakowej są wydłużane podawanymi profilaktycznie antybiotykami oraz leczeniem interferonem gamma. Pacjenci dotknięci tym schorzeniem w większości nie tylko przeżywają okres dzieciństwa, ale w dorosłym życiu mogą funkcjonować w sposób zbliżony do osób nieobciążonych tym rodzajem PNO.

Za kolejny przykład może posłużyć pospolity zmienny niedobór odporności (CVID), w którym leczenie substytucyjne immunoglobulinami w znacznym stopniu poprawiło rokowanie i obecnie zależy ono zarówno od stopnia uszkodzenia płuc lub innych narządów, do których dojść mogło przed ustaleniem diagnozy i wdrożeniem leczenia preparatami przeciwciał, jak i od schorzeń towarzyszących, w tym ewentualnych chorób autoimmunizacyjnych i nowotworowych. Kluczową rolę odgrywa skuteczność terapii immunoglobulinami oraz właściwy dobór antybiotyków. Podobnie prezentuje się rokowanie u chorych dotkniętych agammaglobulinemią sprzężoną z chromosomem X (XLA). Osoby otrzymujące właściwe leczenie immunoglobulinami, choć powinny być pod szczególnym nadzorem podczas trwania zakażeń, mogą prowadzić stosunkowo aktywne życie: szkolne, zawodowe, rodzinne.

Rokowanie w pierwotnych niedoborach odporności zależy od właściwego postępowania

„Reasumując, właściwe postępowanie terapeutyczne jest kluczowe dla dobrego rokowania w przypadku PNO. Chociaż niektóre typy zaburzeń związane są z istotnym upośledzeniem funkcji innych układów, np. sercowo-naczyniowego i nerwowego, co znacznie pogarsza prognozy zarówno odnośnie do długości, jak i jakości życia” — mówi dr hab. Ewelina Grywalska.

Jakie mogą być skutki zdrowotne dla pacjenta, gdy pierwotny niedobór odporności pozostaje nierozpoznany?

„Najpoważniejszym skutkiem jest oczywiście wysokie ryzyko rozwoju zakażeń zagrażających życiu. U chorych na ciężkie złożone niedobory odporności (SCID) brak ustalenia rozpoznania jest właściwie tożsamy ze zgonem w pierwszych miesiącach życia. Agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X (XLA) bez właściwej diagnozy może doprowadzić do zgonu w przebiegu infekcji w pierwszych latach życia dziecka. Inne humoralne niedobory odporności niosą ze sobą ryzyko powikłań śmiertelnych w zależności od ciężkości defektu układu odpornościowego. Pospolity zmienny niedobór odporności (CVID), choć może się ujawnić w 2.-3. dekadzie życia, a nawet później, wymaga właściwego leczenia, bez którego pacjent wcześniej czy później zginie w przebiegu posocznicy lub innej poważnej infekcji. Z kolei selektywny niedobór IgA może przez całe życie pozostać schorzeniem bezobjawowym lub skąpoobjawowym, a osoba nim dotknięta nigdy nie dowie się, że jej układ odpornościowy nie wytwarzał IgA. Prawidłowe rozpoznanie daje też możliwość odpowiedniej modyfikacji programu szczepień ochronnych” — mówi dr hab. Ewelina Grywalska.

Potrzebna jest wzmożona czujność onkologiczna

Pacjent z PNO wymaga zwiększonej czujności onkologicznej, gdyż ryzyko rozwoju nowotworów jest poważnym problemem u pacjentów.

„Jeśli lekarz prowadzący ma świadomości istnienia zaburzeń odporności u chorego, jest wyczulony na ryzyko wystąpienia tego typu schorzeń. Zwraca zatem szczególną uwagę na zgłaszane nowe dolegliwości, zleca odpowiednie badania przesiewowe i konsultacje. W przypadku PNO związanych z defektami naprawy DNA (np. zespół ataksja-teleangiektazja i zespół Nijmegen) badania radiologiczne należy ograniczyć do niezbędnego minimum oraz zapewnić ochronę przed promieniami UV. Promieniowanie jonizujące jest jednym z ważniejszych czynników mutagennych, które doprowadzają do powstania dodatkowych pęknięć podwójnej nici DNA” — podkreśla dr hab. Ewelina Grywalska.

ZOBACZ TAKŻE: Konkurs Supertalenty w Medycynie 2019 - lista laureatów i relacja z gali