Stenty lekowe w kardiologii interwencyjnej

Stenty wydzielające leki to olbrzymi postęp kardiologii i nadzieja dla pacjentów z chorobą wieńcową. Do czasu ich wprowadzenia "piętą achillesową" kardiologii interwencyjnej były częste nawroty zwężeń po zabiegach angioplastyki wieńcowej z implantacją stentów. Restenoza zdarza się w 20-40 proc. przypadków i jeśli wystąpi, zmusza do kolejnej interwencji u około połowy z tych chorych.

Zapobiec reakcji na ciało obce

Nawrót zwężenia nie ma w tym przypadku nic wspólnego z miażdżycą. To zupełnie nowa choroba, której przyczyna tkwi w reakcji organizmu na uraz wywołany zabiegiem i ciało obce, jakim jest sam stent. Jej istota polega na nadmiernym rozplemie komórek, które oprócz gojenia miejsca urazu, wrastają do środka naczynia, zamykając jego światło.
Stąd zrodził się pomysł, by zabezpieczyć stenty przed zarastaniem. Tak powstały stenty wydzielające leki antyproliferacyjne, czyli hamujące namnażanie komórek. W 2002 r. opublikowano wyniki pierwszego, dużego badania randomizowanego (RAVEL), wykazującego wysoką skuteczność stentów pokrytych rapamycyną. Lek ten na tyle skutecznie hamował nawroty zwężeń, że w grupie pacjentów, którym wszczepiono stenty nim pokryte nie było w ogóle restenozy. "Oczywiście takie doskonałe rezultaty to także wynik specjalnego doboru próby: do badania zakwalifikowano tylko pacjentów z prostymi, krótkimi zwężeniami, w dość dużych naczyniach, a więc chorych o małym ryzyku restenozy. Tak czy inaczej, ich przewaga w stosunku do "zwykłych" stentów okazała się olbrzymia" - ocenia dr med. Maciej Lesiak, kierownik Pracowni Hemodynamicznej I Kliniki Kardiologii AM w Poznaniu (kierowanej przez prof. Andrzeja Cieślińskiego).
Pojawienie się stentów pokrywanych lekami sprawiło, że liczba interwencji wieńcowych na świecie znacznie wzrosła, zaczęto bowiem leczyć chorych z grupy zwiększonego ryzyka, ze złożonymi zmianami w wielu naczyniach, którzy dotychczas kierowani byli do kardiochirurga. Nowe stenty zapewniały większą skuteczność leczenia i poprawę wyników odległych. Potwierdziło to kolejne duże badanie SIRIUS (ponad 1000 chorych), które wykazało, że także w grupie chorych z bardziej złożonymi zmianami naczyniowymi odsetek restenoz wynosi poniżej 10 proc., a konieczność kolejnych interwencji spadła do ok. 4 proc.

Rapamycyna czy paklitaksel

Następnym krokiem było zastosowanie do powlekania stentu innego leku - cytotoksycznego (czyli niszczącego komórki) paklitakselu, używanego także w onkologii. Wyniki badania TAXUS IV (przedstawione w Waszyngtonie na zjeździe TCT w roku 2003) wykazały, że restenoza oraz konieczność powtórnej interwencji były równie satysfakcjonujące w przypadku użycia do stentu paklitakselu, jak i rapamycyny.
"U chorych o szczególnie wysokim ryzyku restenozy rysuje się jednak przewaga stentu rapamycynowego" - uważa dr M. Lesiak. Oba leki różnią się w działaniu na naczynia: rapamycyna, mimo iż jest lekiem cytostatycznym, bardziej agresywnie hamuje namnażanie komórek. "Oceniamy to parametrem nazywanym late loss (późna utrata światła). Wyjaśnię to na przykładzie: jeśli wszczepimy zwykły stent, to średnica światła w miejscu implantacji ma np. 3 mm. Podczas kontrolnej koronarografii wykonanej pół roku później okazuje się, że to światło ma już tylko 2 mm. To oznacza, że późna utrata (late loss) wyniosła 1 mm" - tłumaczy dr M. Lesiak.
W przypadku stentów rapamycynowych late loss wynosi od 0,1 do 0,3 mm, natomiast w przypadku pokrywanych paklitakselem 0,3-0,6 mm. "Wygląda więc na to, że działa on mniej agresywnie. Jednak w większości dotychczasowych badań wykazano, że nie przekłada się to istotnie na efekty kliniczne - nie stwierdzono większej konieczności wykonywania kolejnych zabiegów, nie zmarło więcej chorych, nie zdarzyło się więcej zawałów ani nawrotów dolegliwości" - wymienia dr M. Lesiak.
W świetle powyższego, dość zaskakujące okazały się przedstawione na tegorocznym zjeździe w Orlando wyniki badania REALITY, porównującego bezpośrednio oba stenty. Badania wykazały nieznacznie, aczkolwiek istotnie statystycznie większe ryzyko wystąpienia zakrzepicy w stencie wydzielającym paklitaksel. Również badanie SIRTAX, przeprowadzone na ponad 1000-osobowej grupie "trudnych pacjentów", z bardzo złożonymi zmianami, wykazało, że częstość kolejnych interwencji oraz tzw. złożony punkt końcowy (zgon, zawał, konieczność kolejnej rewaskularyzacji) wypadły lepiej dla stentu wydzielającego rapamycynę. W tym badaniu nie wykazano natomiast żadnej różnicy w częstości występowania zakrzepicy w stencie. ?To wszystko jednak wciąż za mało, a wyniki tych badań są zbyt świeże, aby można było jednoznacznie stwierdzić, że jedne stenty są wyraźnie lepsze niż drugie. Są już jednak przesłanki do tego, aby to podejrzewać, przynajmniej u chorych bardzo wysokiego ryzyka" - uważa dr M. Lesiak.
Potwierdzają to również, przedstawione na marcowym zjeździe wyniki badania ISAR-DIABETES, w którym obserwacji poddano osoby chore na cukrzycę, a więc z pewnością o dużym ryzyku restenozy. Badanie wykazało, że w grupie "rapamycynowej" restenoza dotyczyła 6,9 proc. osób (to bardzo niewiele u chorych na cukrzycę), natomiast w grupie stentów z paklitakselem - 16,5 proc. "A to już różnica istotna statystycznie" - ocenia dr M. Lesiak.

Stenty górą

W Orlando specjaliści mieli też okazję poznać wyniki badania ARTS-2, w którym porównywano następstwa interwencji chirurgicznej oraz wszczepienia stentów rapamycynowych u chorych ze zwężeniami wielu naczyń wieńcowych. "Okazało się, że stenty pokrywane rapamycyną dają przeżywalność bez incydentów, takich jak zgon, zawał serca czy udar na poziomie 97 proc., podczas gdy u chorych leczonych chirurgicznie tylko 92 proc. Po raz pierwszy więc badanie pokazało to, na co liczyli kardiolodzy interwencyjni: że niektórym chorym jesteśmy w stanie zaproponować coś lepszego niż kardiochirurdzy i to za pomocą mniej inwazyjnych metod" - cieszy się dr M. Lesiak.
Podsumowując, należy stwierdzić, że kardiolodzy mają obecnie w ręku bardzo skuteczną i bezpieczną broń do walki z miażdżycą tętnic wieńcowych - dwa rodzaje stentów wydzielających leki, o dużej skuteczności. Jednak ze względów finansowych, ich zastosowanie w naszym kraju jest bardzo dalekie od zaspokojenia potrzeb. W ubiegłym roku na ponad 57 tys. zabiegów angioplastyki wieńcowej stenty używano w blisko 48 tys., z czego tylko nieco ponad 2 tys. (5 proc.) stanowiły stenty lekowe.