Statyny we wtórnej prewencji udaru mózgu

Na pytanie odpowiadają lek. Małgorzata Wojciechowska i dr Iwonna Grzywanowska-Łaniewska z Kliniki Kardiologii II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie:

Przebyty udar mózgu jest bardzo silnym czynnikiem ryzyka wystąpienia powtórnego udaru, niezwykle ważne jest wobec tego stosowanie profilaktyki wtórnej. W tym celu zaleca się zaprzestanie palenia tytoniu, systematyczny wysiłek fizyczny, utrzymanie należnej masy ciała, prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego, leczenie antyagregacyjne, intensywną kontrolę glikemii w przypadku współistnienia cukrzycy i endarterektomię w razie istotnego zwężenia tętnic szyjnych.
Według obowiązujących wytycznych, leczenie hipolipemizujące we wtórnej prewencji udaru powinno zostać wdrożone u chorych ze zdiagnozowaną dyslipidemią, a także u pacjentów ze współistniejącą chorobą wieńcową, zespołem metabolicznym, chorobą tętnic obwodowych i cukrzycą. Zasadność zastosowania statyn w wymienionych przypadkach poparta jest wynikami wielu przeprowadzonych do tej pory badań klinicznych z użyciem głównie simwastatyny (10-40 mg/dobę) i prawastatyny (40 mg/dobę).
Jeśli chodzi o profilaktykę wtórną udaru u pacjentów bez rozpoznanej choroby wieńcowej i bez innych objawów miażdżycy naczyń obwodowych oraz z prawidłowym poziomem cholesterolu LDL, to obowiązujące obecnie standardy nie są jednoznacznie sprecyzowane, a korzyści z terapii statynami są, według autorów, jedynie prawdopodobne. Przy tworzeniu owych wytycznych posiłkowano się dostępnymi wynikami jedynego w zasadzie badania klinicznego dotyczącego wtórnej profilaktyki udaru (Heart Protection Study - HPS, 2002 r.), w którym nie wykazano, aby stosowanie simwastatyny w dawce 40 mg/dobę w grupie chorych po przebytym udarze mózgu, bez wcześniejszego wywiadu choroby wieńcowej, zmniejszało ryzyko wystąpienia kolejnego incydentu udarowego.

Korzyści z terapii agresywnej

Nowych wskazówek dotyczących profilaktyki wtórnej udaru dostarczyło zakończone przed kilkoma miesiącami (sierpień 2006 r.), długo oczekiwane badanie SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels). Okazało się, że stosowanie atorwastatyny w dawce 80 mg/dobę u chorych po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu bądź po epizodzie przemijającego niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego (TIA), ale bez rozpoznanej wcześniej choroby wieńcowej i bez dyslipidemii, przynosi tym chorym korzyści w postaci 16-procentowego zmniejszenia ryzyka ponownego udaru podczas pięcioletniej obserwacji. Agresywne leczenie hipolipemizujące powoduje także znaczne obniżenie prawdopodobieństwa wystąpienia innych niż powtórny udar zdarzeń naczyniowych, m.in. zawału serca o 35 proc. oraz potrzeby inwazyjnego i kardiochirurgicznego leczenia choroby wieńcowej o 45 proc.
Wytłumaczeniem różnic obserwowanych pomiędzy wynikami badań SPARCL i HPS może być znacznie większe obniżenie stężenia cholesterolu w badaniu SPARCL (39 mg/dl vs. 56 mg/dl), co dowodzi, jak się wydaje, że leczenie hipolipemizujące po przebytym udarze powinno być intensywne. Poza tym do badania HPS pacjenci byli włączani średnio 4,3 roku po przebytym incydencie, podczas gdy największe korzyści ze stosowania statyn widać podczas pierwszego roku od udaru.

Działanie nie tylko hipolipemizujące

Po opublikowaniu wyników badania SPARCL udar mózgu coraz chętniej postrzegany jest jako ekwiwalent choroby wieńcowej, a statynom we wtórnej profilaktyce coraz częściej przypisuje się znacznie szersze działanie niż tylko hipolipemizujące. Są dowody na to, że tak samo jak w przypadku miażdżycy naczyń wieńcowych czy obwodowych, także w miażdżycy naczyń mózgowych statyny, działając przeciwzapalnie i antyoksydacyjnie, zwalniają jej postęp i stabilizują blaszkę miażdżycową. Powodując większą aktywność syntazy tlenku azotu w śródbłonku i płytkach krwi poprawiają motorykę naczyń, zwiększają aktywność fibrynolityczną śródbłonka i zmniejszają tendencję płytek krwi do agregacji. Istnieją również doniesienia mówiące o tym, iż statyny zastosowane w ostrej fazie udaru przez swoje działanie neuroprotekcyjne redukują deficyt neurologiczny i poprawiają rokowanie u pacjentów, u których mimo prowadzenia profilaktyki wtórnej wydarzy się kolejny incydent udarowy.
Doświadczenia przeprowadzone na szczurach po przebytym udarze wykazały, że wczesne wprowadzenie statyn do terapii nasila angiogenezę, neurogenezę i synaptogenezę, poprawiając stan ogólny, zmniejszając śmiertelność i redukując stopień niepełnosprawności zwierząt.
Na podstawie przedstawionych powyżej doniesień zaleca się obecnie (nie są to jednak wytyczne), aby stosować leczenie hipolipemizujące za pomocą statyn u wszystkich chorych po przebytym incydencie udarowym, traktując udar jako ekwiwalent choroby wieńcowej. Statyny powinny być przyjmowane bezterminowo, a wiek nie jest przeciwwskazaniem do ich stosowania. Leków z tej grupy nie proponuje się jedynie chorym z dużym upośledzeniem ruchowym lub poważną chorobą ogólnoustrojową, jeśli stan nie rokuje dłuższego przeżycia.
Jako docelowe przyjmuje się stężenie cholesterolu LDL <100 mg/dl, w przypadku zaś dużego ryzyka wieńcowego wskazana jest dalsza redukcja stężenia cholesterolu LDL do <70 mg/dl. Ponieważ w badaniu SPARCL w trakcie pięciu lat obserwacji chorzy przyjmowali atorwastatynę w dawce 80 mg na dobę, a średnia wartość cholesterolu LDL, jaką osiągnęli pacjenci w przytaczanym badaniu to 73 mg/dl, wydaje się, że najwłaściwsza jest agresywna terapia statynami, przynajmniej w ciągu pierwszych pięciu lat po udarze. Potrzebne są natomiast kolejne badania, które dałyby odpowiedź na pytanie, czy po wstępnym okresie intensywnego leczenia możliwa jest redukcja dawki przyjmowanej statyny.
Oczekujemy więc na kolejne doniesienia, a przede wszystkim na nowe wytyczne dotyczące prewencji wtórnej udaru mózgu, uwzględniające m.in. wyniki badania SPARCL.

Skala zagrożenia
Udar mózgu stanowi trzecią co do częstości, po zawałach serca i nowotworach, przyczynę zgonu. Bardzo często prowadzi do trwałej niepełnosprawności, jest wiodącym powodem występowania urazów (upadki), depresji, padaczki i otępienia. W Polsce w ciągu roku zapada na tę chorobę 170/100 tys. osób (niemal 70 tys. udarów rocznie!), natomiast śmiertelność według różnych autorów wynosi od 11 do 17 proc. W okresie 5 lat po pierwszym incydencie, ponowny udar mózgu dotyczy ok. 40 proc. chorych, przy czym największe ryzyko (ok. 10 proc.) obserwuje się w ciągu pierwszego roku. miertelność w przypadku wystąpienia kolejnych epizodów udarowych zwiększa się.