Któremu choremu z nadciśnieniem tętniczym przepisać lek hipolipemizujący

Zarówno polskie, jak i europejskie wytyczne dotyczące nadciśnienia tętniczego podkreślają, że skuteczne zmniejszenie globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego polega na równoczesnym obniżeniu ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu frakcji LDL. Tylko takie postępowanie może zapewnić sukces terapeutyczny.

„Podstawowe zasady leczenia pozahipotensyjnego podejmują ten problem i wskazują niemal wszystkie grupy ryzyka — nie tylko chorych z ekstremalnie wysokim, bardzo wysokim i wysokim ryzykiem, ale również pacjentów z umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym, u których należy zastosować terapię hipolipemizującą. W związku z tym można powiedzieć, że prawie u wszystkich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym należy zastosować albo rozważyć zastosowanie statyny” — wyjaśnia prof. Wożakowska-Kapłon.

75 proc. chorych na nadciśnienie tętnicze w Polsce to pacjenci bardzo wysokiego i wysokiego ryzyka. Jeśli dołączyć do nich pacjentów z grupy umiarkowanego ryzyka, to okazuje się, że prawie 99 proc. powinno przyjmować statynę. „Jeżeli niezbyt zaawansowanej chorobie nadciśnieniowej, nadciśnieniu tętniczemu I stopnia towarzyszy hipercholesterolemia, to znacznie podwyższa ona kategorię ryzyka sercowo-naczyniowego według stratyfikacji EUROSCORE — z kilku do nawet kilkunastu procent, przesuwając pacjenta do kategorii wysokiego czy bardzo wysokiego ryzyka” — dodaje prof. Wożakowska-Kapłon.

Według Pol-SCORE, czyli skali ryzyka dla populacji polskiej, prawie wszyscy mężczyźni po 55. r.ż. i kobiety po 60.-65. r.ż. mieszczą się w kategorii wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka, czyli tej, która powinna być objęta nie tylko terapią hipotensyjną, ale również hipolipemizującą.

Autorzy europejskich i polskich wytycznych formułują jasne wnioski i zalecenia, ale sprostanie im już nie jest takie proste. Hipercholesterolemia jest prawidłowo kontrolowana zaledwie u 11-12 proc. polskich chorych, a nadciśnienie tętnicze u 27-28 proc.

„W innych krajach europejskich sytuacja jest niewiele lepsza. Rejestr SCAD-EUROASPIRE, którym objęci zostali pacjenci ze zdefiniowanym bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, bo z rozpoznanym zespołem wieńcowym, pokazał, że tylko 49 proc. chorych ma prawidłowo kontrolowane ciśnienie tętnicze, a niespełna 30 proc. osiąga cele terapii hipolipemizującej” — przypomina prof. Wożakowska-Kapłon.

Przyczyn takiego stanu jest wiele. Jedną z nich jest niska wytrwałość pacjentów w leczeniu statynami. „Gdy spojrzymy na liczbę realizowanych recept na statyny, to wynika, że przez 161 dni w roku nasi chorzy pozostają bez terapii tymi lekami, mimo że były im one przepisane. Trudno się temu dziwić, skoro portale internetowe ze znacznie większą częstością zamieszczają dane, nieprawdziwe zresztą, na temat szkodliwości działania statyn, a znacznie rzadziej wskazują na ich korzystne czy wręcz dobroczynne działania. Czarny PR na temat leków chyba w największej mierze dotyczy właśnie statyn” — komentuje prof. Wożakowska-Kapłon.

Co pokazuje EBM?

Do nadciśnieniowego ramienia badania ASCOT (ASCOT-BPLA) włączono ponad 19 tys. pacjentów w wieku 40-79 lat. Prezentowali oni nieleczone nadciśnienie tętnicze (SBP większe lub równe 160 mm Hg i/lub DBP większe lub równe 90 mm Hg) lub NT leczone za pomocą co najmniej jednego leku, ale bez prawidłowej kontroli, z towarzyszącymi co najmniej trzema czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Grupa została poddana terapii hipotensyjnej według dwóch protokołów: leczenia skojarzonego atenolol z diuretykiem tiazydowym bądź amlodipina z perindoprilem.

Wartości ciśnienia uzyskane w obu grupach były prawie identyczne, jednak w grupie leczonej amlodipiną i perindoprilem odnotowano redukcję wszystkich zdarzeń sercowo-naczyniowych o 16 proc., a śmiertelności sercowo-naczyniowej aż o 24 proc. Średnia różnica SBP — 2,7 mm Hg — tylko częściowo może tłumaczyć większe korzyści ze stosowania połączenia perindopril + amlodipina.

Kontynuację badania głównego ASCOT, z udziałem tych pacjentów, którzy je ukończyli, stanowiło badanie ASCOT-Legacy. Obserwowano w nim pacjentów przez 16 lat (łącznie faza aktywna badania i okres po jej zakończeniu, gdy pacjenci byli leczeni według decyzji lekarzy prowadzących).

U uczestników, którzy w głównym badaniu otrzymali kombinację amlodipina + perindopril, stwierdzono po kolejnych 13 latach obserwacji od zakończenia czynnej fazy badania o 29 proc. mniej zgonów z powodu udaru i 21 proc. mniej zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych.

„Nie bez znaczenia jest więc, od jakiej terapii zaczniemy — decyzje, które podejmujemy dzisiaj, mogą mieć istotny wpływ w perspektywie nawet kilkunastu lat. Ważne jest, żebyśmy rozpoczynali terapię, wybierając jak najwcześniej połączenia o udowodnionej skuteczności długoterminowej” — mówi prof. Wożakowska-Kapłon.

W badaniu ASCOT prowadzono również ramię lipidowe (ASCOT-LLA), w którym do dwóch leków hipotensyjnych dodawano lek hipolipemizujący — atorwastatynę. Okazało się, że atrowastatyna dodana do dwóch różnych dwójek leków hipotensyjnych wywoływała różny skutek. Efekt zawsze był dobry, ale dołączenie atorwastatyny do perindoprilu z amlodipiną dawało trzy razy wyższą ochronę przed incydentami sercowo-naczyniowymi (o 53 proc.) w porównaniu do połączenia atorwastatyna, atenolol i diuretyk tiazydowy.

„Wieloletnia obserwacja w ASCOT-Legacy dowodzi, że największa, bo aż 15-procentowa redukcja śmiertelności sercowo-naczyniowej była obserwowana u pacjentów, u których wcześniej zastosowano skojarzenie trzech leków: perindoprilu, amlodipiny i atorwastatyny. Jaka tajemnica tkwi w tym tercecie — dwa leki hipotensyjne i lek hipolipemizujący? Prawdopodobnie synergia działania występuje na wielu piętrach nie tylko działania hipotensyjnego, ale również poprzez korzystny wpływ na śródbłonek, redukcję utleniania LDL-C, zmniejszanie procesu zapalnego czy degradacji macierzy włóknistej czapeczki ogniska ateromatycznego” — wyjaśnia prof. Wożakowska-Kapłon.

Zalecane uproszczenie schematu postępowania u pacjentów z NT i dyslipidemią

Jak zatem należy postępować, zgodnie z wytycznymi, u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, aby kontrolując ciśnienie i stężenie cholesterolu, zredukować jednocześnie ryzyko sercowo-naczyniowe?

„Wytyczne zalecają upraszczanie schematów terapeutycznych dzięki stosowaniu preparatów złożonych. Zarówno ogłoszone na początku września wytyczne dotyczące dyslipidemii, jak i najnowsze dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym, tak europejskie, jak i polskie, mówią o tym, że warto sięgać po SPC, zawierające lek hipotensyjny i hipolipemizujący. Co więcej, autorzy najnowszych wytycznych PTNT wręcz wymieniają lek hamujący układ RAA (np. perindopril) oraz antagonistę wapnia (np. amlodipinę) lub diuretyk tiazydowy, połączone ze statyną (np. atorwastatyną)” — przypomina prof. Wożakowska-Kapłon.

POLECAMY: Nowe wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w zaburzeniach lipidowych

Statyna wskazana w każdej grupie ryzyka sercowo-naczyniowego

W wytycznych PTNT z 2019 r. statyna została umieszczona w każdej kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego. U pacjentów z niskim ryzykiem, u których celem terapii jest LDL-C poniżej 115 mg/dl, należy myśleć o statynie w małej dawce, natomiast u pacjentów z ryzykiem umiarkowanym, wysokim czy bardzo wysokim siła działania statyny powinna być odpowiednio dobrana.

Aby poprawić skuteczność leczenia, a więc i rokowanie chorych, należy sięgać po hybrydowe SPC szczególnego zastosowania, które leczą jednocześnie nadciśnienie tętnicze i hipercholesterolemię.

„Jeżeli pacjent będzie otrzymywał statynę razem z lekami hipotensyjnymi, to nie opuści jej dawki, nie zapomni wykupić. Taką terapię łatwo będzie kontrolować” — podsumowuje prof. Wożakowska-Kapłon.

Artykuł sponsorowany przez firmę Servier Polska Sp. z o.o.