serce

Przed wejściem
do sauny
?Wciąż pokutuje przeświadczenie, że sauna w przypadku pacjentów kardiologicznych jest niebezpieczna. Padają nawet sformułowania, że sauna zabija. Tymczasem są dowody naukowe na to, że jest wręcz odwrotnie" - mówi dr hab. Krystyna Rożek-Piechura, kierownik Zakładu Fizjoterapii w Chorobach Wewnętrznych Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu.

Obciążenie serca podczas korzystania z sauny jest porównywalne z lekkim wysiłkiem fizycznym, natomiast obciążenie pracą w saunie wynosi około 60 W. ?To niewiele w porównaniu do tego, ile musi znieść pacjent podczas określającej jego tolerancję wysiłkową tzw. submaksymalnej próby wysiłkowej" - mówi dr hab. Rożek-Piechura i opisuje, w jaki sposób badano bezpieczeństwo korzystania z sauny (Luurila, J Intern Med. 1992). Naukowcy obserwowali dwie grupy pacjentów: jedna z nich korzystała z zabiegów w saunie, druga (kontrolna) była poddana submaksymalnemu wysiłkowi na cykloergometrze rowerowym, stosowanym standardowo u pacjentów podczas rehabilitacji. ?Podczas pobytu w saunie 8 proc. badanych miało zaburzenia rytmu serca. Występowanie takich zaburzeń stwierdzono u 18 proc. chorych z grupy kontrolnej poddanych submaksymalnemu testowi wysiłkowemu" - podsumowuje Krystyna Rożek-Piechura.
W powszechnie używanych obecnie saunach na podczerwień, gdzie temperatura wynosi około 60 stopni C, a powietrze jest całkowicie suche, pacjenci kardiologiczni powinni czuć się bezpiecznie. ?W tradycyjnych saunach polewanie wodą gorących kamieni powoduje wzrost wilgotności powietrza, co sprawia, że wzrasta odczuwalność gorąca, szybciej dochodzi do przegrzania tkanek. Taka reakcja skórna powoduje dodatkowe rozszerzenie naczyń krwionośnych i sprawia, że przepływ krwi jest szybszy" - wyjaśnia dr hab. Rożek-Piechura.
Najwięcej danych i konkretnych ustaleń na temat sauny przyniosły badania japońskie. W 2000 r. w Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention opublikowano pierwsze wytyczne na temat korzystania z sauny przez chorych na serce. Wynika z nich, że pobyt w saunie jest możliwy, jednak wyłącznie po wcześniejszym badaniu lekarskim, które wykluczy przeciwwskazania do korzystania z niej. Należą do nich np. niewydolność serca w okresie dekompensacji, ciężkie ortostatyczne nadciśnienie, zwężenia aorty, bóle w klatce piersiowej (wydłużone, przypominające niestabilną dusznicę bolesną). Przeciwwskazaniem jest także przebyty zawał mięśnia sercowego, ale jeśli stan pacjenta jest już ustabilizowany i wyrównany, można zacząć stosować zabiegi w saunie już cztery do sześciu tygodni po zawale. Jeśli stan jest stabilny, z sauny mogą korzystać pacjenci z niewydolnością serca, nawet z najcięższą klasą NYHA. Konieczne jest jednak ścisłe zastosowanie się tej grupy chorych do następujących zaleceń:
- temperatura w saunie wynosi nie więcej niż 60-80 stopni C;
- osoby, które wchodzą do sauny po raz pierwszy, powinny zacząć od niższej ławki (2-3 minuty) i dopiero potem przenieść się na wyższą;
- jeśli pacjent nie korzystał wcześniej z sauny, czas pobytu powinien wynosić do 5 min, następnie 10 min i dopiero gdy jest już przyzwyczajony - 15 min;
- możliwe są pobyty dwu- lub trzykrotne w czasie jednej sesji, pod warunkiem właściwego zastosowania przerw i odpoczynku pomiędzy poszczególnymi wejściami do sauny;
- odpoczynek po wyjściu z sauny powinien odbywać się w pomieszczeniu o temperaturze pokojowej (24-25 stopni C) i co najistotniejsze - nie może następować agresywne schładzanie ciała, bo wtedy dochodzi do najintensywniejszej odpowiedzi układu krążenia. Japończycy sugerują nawet, że po wyjściu z sauny pacjent powinien być zawinięty w koc, aby utrata ciepła była spowolniona (Keast, Adamo, J Cardiopulmonary Rehabil, 2000). Przerwy między poszczególnymi wejściami do sauny powinny trwać do pełnego odpoczynku (około pół godziny).
?Kiedy zaczęto stosować saunę u pacjentów z niewydolnością serca, okazało się, że ma ona wpływ na funkcję śródbłonka, gospodarkę glukozy (obniża jej poziom), parametry hemodynamiczne (tętno w pierwszej fazie wzrasta, potem maleje), reguluje poziom ciśnienia krwi (zależy od sposobu schładzania organizmu: jeśli jest delikatne - nie ma zmian, jeśli jest bardziej agresywne - obserwowuje się obniżenie zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego ciśnienia krwi). Wykazano także istotne obniżenie markera przewlekłej niewydolności serca, czyli BNP (mózgowy peptyd natiuretyczny)" - wylicza dr hab. Rożek-Piechura.
Najnowsza publikacja (Kihara et al. J Cardiol 2009), oparta na sześcioletniej obserwacji pacjentów z niewydolnością serca korzystających z zabiegów w saunie oraz grupy kontrolnej, donosi, że pacjenci korzystający regularnie z zabiegów w saunie mieli zdecydowanie lepszą przeżywalność (31,3 proc. zmarło) niż ci, którzy z niej nie korzystali (68,7 proc. zmarło).
?Biorąc pod uwagę wyniki badań, saunę można potraktować wręcz jako uzupełnienie tradycyjnej terapii, co jest ważne szczególnie teraz, kiedy stała się ona tak popularna" - ocenia Krystyna Rożek-Piechura.

Czerwone światło
dla nurkowania

Nurkowania w żaden sposób nie można porównać z pobytem w saunie. Nurek przebywa w warunkach skrajnie niekorzystnych dla ludzkiego organizmu. ?Nurkowanie to nie to samo, co jogging, podczas którego zawsze można zrobić przerwę. Gdy jest się pod wodą, nie można tego nagle przerwać, bo np. pojawiły się problemy z oddychaniem. Zbyt szybkie wynurzenie grozi chorobą dekompresyjną, czasem bardzo niebezpieczną w skutkach" - tłumaczy dr n. med. Zdzisław Sićko, kierownik Kliniki Medycyny Hiperbarycznej i Ratownictwa Medycznego Międzywydziałowego Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej UM w Gdańsku.

Podczas wypływania na powierzchnię następuje uwalnianie gazu obojętnego rozpuszczonego w organizmie, a ponieważ jest to gaz niemetabolizowany, trzeba go ponownie uwolnić z tkanek w procesie dekompresji. Jeśli cały proces przebiega zbyt szybko, następuje przesycenie gazami płynów tkankowych i uwolnienie gazu w postaci pęcherzyków w płynach i tkankach organizmu, czyli tworzenie materiału zatorowego ze wszystkimi tego następstwami. Tak właśnie dochodzi do choroby dekompresyjnej.
?Jeśli do tego nurek ma ograniczenia wynikające z choroby, mamy podwójny aspekt uwięzienia człowieka pod wodą. Dlatego każdy, kto chce nurkować, musi mieć przeprowadzoną kwalifikację medyczną przez przeszkolonego lekarza" - podkreśla dr Sićko.
Kwalifikacja medyczna ma służyć wyeliminowaniu wszystkich stanów, które mogą grozić utratą przytomności, czyli kontroli nad przebiegiem nurkowania (np. padaczka, cukrzyca) oraz oceny sprawności układu sercowo-naczyniowego, szczególnie u osób z czynnikami ryzyka choroby wieńcowej.
Nurkowanie wymaga dobrej kondycji fizycznej, dlatego u nurków z ?przeszłością kardiologiczną" w teście wysiłkowym powinno się uzyskać co najmniej obciążenie 12 METs. Choć osoby po zabiegach naprawczych (bez przebytego zawału serca) uważane są za wyleczone i dopuszczane są do uprawiania sportu, z pewnością nie mogą być traktowane jak zdrowe. Stąd zalecane jest, aby nurkowały w akwenach cieplejszych, na głębokościach rekreacyjnych oraz (w miarę możliwości) unikały dźwigania sprzętu na brzegu. Należy się liczyć także z tym, że samo nurkowanie może być bardzo wyczerpujące, a więc potencjalnie groźne.
?Prawda jest taka, że dla pacjentów kardiologicznych środowisko wodne, gdzie występują wysiłek i chłód, jest niekorzystne. Pamiętajmy o tym, że są sytuacje, w których musimy mieć zapas sprawności, bo zdarza się, że w krótkim czasie musimy wydobyć z siebie większą ilość energii. I to nie tylko ze względu na siebie. W nurkowaniu obowiązuje model partnerski: nie wolno nurkować solo, druga osoba musi mieć szansę udzielenia jej pomocy" - mówi specjalista. Nurek musi myśleć, mieć wiedzę na temat fizjopatologii nurkowania i rozumieć te zasady. ?Do wody zawsze można wejść, wyjść jest dużo trudniej. Osoba, która ma o tym pojęcie, będzie wiedziała, jak to zrobić, żeby nie nabawić się kłopotów. Potrafi dobrać sobie odpowiednią konfigurację sprzętu, wie np., że są mieszaniny korzystne dla osób chorych na wieńcówkę, zawierające więcej tlenu, zna możliwości optymalizacji nurkowania" - mówi Zdzisław Sićko.
Problem w tym, że nurkowanie stało się tak popularne i łatwo dostępne, iż często wystarczy tylko podpisać kwestionariusz, że na nic się nie choruje, by rozpocząć kurs. ?To jest bardzo niebezpieczne. Badanie kwalifikujące do nurkowania powinien wykonywać lekarz znający specyfikę tego sportu, np. lekarz medycyny sportowej czy medycyny transportu" - mówi dr Sićko. Każda osoba starająca się o kwalifikację do rozpoczęcia nurkowania powinna być precyzyjnie wypytana o występowanie bólów w klatce piersiowej, dokładnie zbadana oraz obowiązkowo mieć zmierzone ciśnienie tętnicze krwi. Współistnienie nadciśnienia tętniczego i choroby wieńcowej nie należy do rzadkości, dlatego przy kwalifikacji do nurkowania powinno się zwrócić uwagę na oba te elementy. Obowiązkowe jest też wykonanie spoczynkowego badania EKG, a po 40. roku życia EKG wysiłkowego. W przypadku wątpliwości należy wykonać test wysiłkowy i ewentualnie wspomóc się badaniem ECHO serca. U osób z już rozpoznaną chorobą wieńcową, także po przebytej interwencji na naczyniach wieńcowych, wykonanie testu wysiłkowego jest obowiązkowe.

Wspinaczki górskie z ograniczeniami

Pobyt na wysokości wiąże się z ryzykiem pogorszenia stanu zdrowia, bo wraz ze zwiększającą się wysokością maleje dostępność tlenu i może dojść do hipoksji (niedobór tlenu w tkankach). Towarzyszy jej przyspieszone tętno, ból głowy, szum w uszach. U pacjentów ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi może dojść do pogorszenia przebiegu choroby: nasilenia dławicy lub duszności, pogorszenia tolerancji wysiłku.

?Podczas hipoksji w organizmie zachodzą zmiany, które mają na celu zaadaptowanie do przebywania na wysokości. Polegają one na zwężeniu naczyń płucnych i wzroście ciśnienia w krążeniu płucnym. Z drugiej strony, poprzez stymulację chemoreceptorów dochodzi do pobudzenia układu współczulnego, co objawia się przyspieszeniem czynności serca, zwiększeniem kurczliwości mięśnia serca i rozszerzeniem naczyń obwodowych - tłumaczy dr hab. Ewa Straburzyńska-Migaj z I Kliniki Kardiologii UM w Poznaniu. - Nie do końca można przewidzieć wpływ tych czynników na ciśnienie tętnicze. Każdy pacjent może reagować inaczej".
Dodatkowym elementem, który trzeba brać pod uwagę wysoko w górach, jest niska temperatura. Zimno wymaga wzmożonej produkcji ciepła, co dodatkowo obciąża układ krążenia. Zazwyczaj w warunkach górskich mamy także do czynienia z suchym powietrzem i niską wilgotnością, co sprzyja odwodnieniu i może nasilać aktywację współczulną. Dlatego osoby z chorobami serca, które chcą wyjechać w góry, powinny skonsultować się z lekarzem. Powinien on wziąć pod uwagę dane patofizjologiczne, stopień zaawansowania choroby, stopień indywidualnego zagrożenia, sprawność fizyczną chorego, a także stopień intensywności planowanego wysiłku. Nie bez znaczenia jest także dostępność opieki medycznej - lekarz powinien uczulić pacjenta, by zwrócił na to uwagę i stanowczo odradzić mu wyprawiania się w miejsca, gdzie dostęp do lekarza jest utrudniony.
Przyjmuje się, że chorzy stabilni mogą przebywać w terenie do 2-2,5 tys. m n.p.m., natomiast chorzy niestabilni, z małą tolerancją wysiłku, powinni raczej w ogóle zrezygnować z przebywania na dużych wysokościach. Wyprawy himalajskie są zdecydowanie poza zasięgiem osób, które miały jakiekolwiek incydenty sercowo-naczyniowe, nawet jeśli ich stan jest obecnie stabilny.
?Nie ma zbyt wielu badań dotyczących tego problemu. Większość z nich była robiona w warunkach tzw. symulowanej wysokości, gdzie stwarzano warunki hipoksji i obserwowano reakcję organizmu. A nawet jeśli pacjenci przebywali w warunkach naturalnych, to badania wysiłkowe wykonywano w zamkniętym pomieszczeniu, a pacjenci byli ściśle wyselekcjonowani, trudno więc mówić, żeby były one w pełni miarodajne" - uważa kardiolog.

Monika Wysocka

14

PULS MEDYCYNY n 25 listopada 2009 n Nr 19 (202)

Do dyskusji o możliwych konsekwencjach zdrowotnych przebywania w ekstremalnych warunkach
Puls Medycyny zaprosił lekarzy
specjalistów. Na podstawie własnych doświadczeń opowiadają, jakie
sytuacje mogą być niebezpieczne, a co można rekomendować
pacjentom z chorobami serca.

Ile wytrzyma serce?

Czy osoba po poważnym incydencie
sercowo-naczyniowym może korzystać
z sauny? A jeśli marzy o noworocznym
nurkowaniu
w Morzu Czerwonym
albo planuje zimową eskapadę w Tatry
Wysokie - czy lekarz powinien wyrazić na to zgodę?

raport

Grzegorz Kwolek

Biorąc pod uwagę wyniki badań, saunę można potraktować
wręcz jako uzupełnienie
tradycyjnej terapii
- dr hab. Krystyna Rożek-Piechura