Ryzyko migotania przedsionków a pomostowanie

Podstawę anatomiczną rozwoju AF stanowi rozstrzeń lewego przedsionka, do czego często dochodzi w cukrzycy typu 2. Z każdą cząsteczką glukozy filtrowaną przez nerki i reabsorbowaną jest także absorbowany zwrotnie sód. Podwyższony poziom insuliny prowadzi do retencji wody, pobudzenia układu współczulnego i receptorów angiotensyny II oraz wzrostu poziomu kwasów tłuszczowych. Około 75 proc. chorych na cukrzycę ma nadciśnienie tętnicze.

Insulinooporność wiąże się ze wzrostem zawartości sodu i wapnia w komórkach mięśni gładkich ścian naczyń, co prowadzi do ich przebudowy (remodelingu). U 71 proc. chorych na cukrzycę typu 2 nawet przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym rozwija się przerost lewej komory oraz zesztywnienie i pogrubienie ścian naczyń, co jest wynikiem troficznego działania angiotensyny, aldosteronu i hiperinsulinemii. Dodatkowo u 50-60 proc. chorych kardiomiopatia cukrzycowa wyzwala dysfunkcję diastoliczną lewej komory. W konsekwencji tych zaburzeń rozwija się rozstrzeń lewego przedsionka.

Stwierdzono, że w cukrzycy typu 1 migotanie przedsionków nie jest tak częstym powikłaniem, jak w cukrzycy typu 2. Stąd wniosek, że to nie hiperglikemia jest przyczyną migotania, lecz zespół metaboliczny (rozrost zaotrzewnowej tkanki tłuszczowej, hiperinsulinizm i insulinooporność, proces zapalny, stres oksydacyjny i zaburzenie czynności śródbłonka naczyniowego), którego składową jest cukrzyca typu 2 . Dodatkowymi czynnikami zespołu metabolicznego są nadciśnienie tętnicze i dyslipidemia z niskim HDL i wysokimi triglicerydami. Bezdech senny związany z hipoksemią, pobudzeniem układu współczulnego, nagłymi wzrostami ciśnienia, napinaniem przedsionka w chwilach ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej (gdy wdech następuje przy zamkniętej głośni) jest kolejnym silnym, ale poddającym się korekcji, czynnikiem ryzyka wystąpienia AF. Elementem wyzwalającym AF są ektopowe ogniska bodźcotwórcze w obrębie żył płucnych, a utrwalającym – zmiany włókniste oraz elektryczny i strukturalny remodeling lewego przedsionka.

Zagrożenie pooperacyjnym migotaniem przedsionków (POAF) stanowi istotny problem przed pomostowaniem wieńcowym. W ośrodku kardiochirurgicznym w Laval University w Quebecu (Kanada) w latach 2000-2007 przeprowadzono 4946 operacji wszczepienia pomostów wieńcowych (CABG).

Z tej populacji u 2214 mężczyzn poniżej 65. roku życia przeprowadzono badania mające na celu ocenę ryzyka wystąpienia POAF. Po pierwszym pomostowaniu migotanie wystąpiło u 147 osób. Stwierdzono, że czynnikami zwiększającymi ryzyko POAF były: podwyższony poziom CRP (białka C-reaktywnego) i zwiększony obwód brzucha, będący wyrazem nagromadzenia tkanki tłuszczowej zaotrzewnowej. W przygotowaniu przedoperacyjnym uzasadnione więc jest zastosowanie leków przeciwdziałających procesowi zapalnemu (statyny, beta-blokery, leki blokujące układ renina-angiotensyna, kwasy tłuszczowe omega-3), redukujących stres oksydacyjny i poprawiających funkcję śródbłonka (tiazolidinediony).

Źródło: Eur Heart J 2009, 30: 1167-1168 i 1270-1278.