Rola farmaceuty w leczeniu zapalenia płuc

Jakie są rodzaje i przyczyny zapalenia płuc?

Zapalenie płuc to stan zapalny w układzie oddechowym obejmujący pęcherzyki płucne. Mamy do czynienia z objawami charakterystycznymi dla ostrego zakażenia w organizmie, takimi jak: gorączka, dreszcze, leukocytoza. Ponadto ze względu na naciek z komórek zapalnych w miąższu płucnym, a także wysięk w przestrzeni międzykomórkowej, obserwujemy następujące objawy: kaszel, duszność, przyspieszenie częstości oddechów. Zapalenie płuc dzielimy na szpitalne oraz pozaszpitalne. Najprościej mówiąc, pozaszpitalne zapalenie płuc to zakażenie, które rozwija się u pacjenta pierwotnie zdrowego, a szpitalne to zapalenie płuc, które wystąpiło po 48 godzinach od hospitalizacji. Często wywołują je wielolekooporne bakterie szpitalne. Na szpitalne zapalenie płuc częściej zapadają osoby starsze obciążone chorobami współistniejącymi. Zapalenie płuc u dzieci i dorosłych leczy się różnie ze względu na prawdopodobną etiologię. Przyczynami zapalenia płuc są głównie bakterie, przede wszystkim Streptococcus pneumoniae, ale też bakterie atypowe, takie jak: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila. Ponadto zapalenie płuc mogą wywołać wirusy, np. grypy, RSV czy rinowirusy. Rzadziej występują zakażenia grzybicze oraz pierwotniakowe. Najczęściej pojawiają się one u osób z niedoborami odporności. Za zapaleniem płuc mogą stać także przyczyny nieinfekcyjne, np. leki. Przykładem mogą być glikokortykosteroidy wziewne, których stosowanie w przebiegu POChP wiąże się z niewielkim wzrostem ryzyka zapalenia płuc. Natomiast w przypadku pacjentów z astmą stosujących wziewny budezonid nie stwierdzono w badaniach klinicznych zwiększonego ryzyka zapaleń płuc, poza przypadkami pacjentów stosujących bardzo duże dawki wziewnych sterydów.

Czym charakteryzuje się zapalenie płuc u dzieci, a czym u dorosłych? Czy leczenie też jest inne?

Zapalenie płuc u dzieci ma częściej etiologię wirusową. Im młodsze dziecko (poza noworodkami), tym częściej zakażenie jest wirusowe, a im starsze dziecko, tym częściej zakażenie jest wywoływane przez bakterie atypowe. Najczęstszą bakterią wywołującą zapalenie płuc u dzieci jest Streptococcus pneumoniae. Na pozaszpitalne zapalenie płuc najczęściej chorują małe dzieci poniżej 5. roku życia i to one najczęściej są hospitalizowane z tego powodu. Zapadalność na tę chorobę maleje wraz wiekiem. U dorosłych również najczęstszym patogenem wywołującym pozaszpitalne zapalenie płuc jest Streptococcus pneumoniae, ale także bakterie atypowe. Czasami dochodzi też do zachłystowego zapalenia płuc, które jest konsekwencją zakażenia bakteriami beztlenowymi, co dotyczy głównie osób nieprzestrzegających higieny jamy ustnej.

Bardzo istotna różnica między dziećmi, a dorosłymi dotyczy rozpoznania zapalenia płuc. U dzieci nie jest konieczne wykonanie badania RTG. Jednym z powodów jest chęć ochrony dzieci przed promieniowaniem jonizującym. U dorosłych jest to metoda z wyboru — objawy kliniczne oraz badanie RTG dają rozpoznanie. Dzięki temu lekarz uzyskuje pewność, że pacjent ma zapalenie płuc i tylko wtedy ordynuje antybiotyk.

Leczenie zapalenia płuc powinno obejmować patogen, który najczęściej wywołuje zapalenie płuc, tzn. Streptococcus pneumoniae. Dlatego stosuje się antybiotyki betalaktamowe, takie jak: amoksycylina, ampicylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym. Jeżeli pacjent jest młody, nie ma chorób współistniejących, łagodnie przechodzi zapalenia płuc, wtedy dopuszcza się zastosowanie makrolidów. W cięższych przypadkach włącza się cefalosporyny III generacji i łączy je z makrolidami bądź fluorochinolonami. W przypadku dzieci dopuszcza się odstąpienie od podawania antybiotyków, jeśli lekarz podejrzewa etiologię wirusową. Wówczas leczenie może być tylko objawowe, ale rozróżnienie między etiologią wirusową i bakteryjną zapalenia płuc bywa trudne. Jeśli dziecko pozostaje na leczeniu objawowym, zaordynowane mu zostają leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe, przeciwzapalne, często także przeciwkaszlowe. Na początkowym etapie choroby, gdy kaszel ma charakter suchy, może to być lewodropropizyna, przy kaszlu produktywnym zalecana jest erdosteina. Należy pacjentowi zapewnić jak najlepsze warunki do wyzdrowienia i nie bez znaczenia są takie zalecenia, jak: dostęp do świeżego, chłodnego powietrza, odpoczynek, odżywcza dieta oraz nawodnienie. U pacjentów po 75. roku życia objawy zapalenia płuc są mniej wyrażone, dlatego trzeba zwrócić na nie większą uwagę. Bardzo ważną profilaktyką są szczepienia ochronne przeciwko pneumokokom. Jest to szczególnie istotne u małych dzieci i seniorów, zwłaszcza tych obciążonych chorobami serca, płuc czy cukrzycą. Obecnie szczepienia przeciwko pneumokokom są dostępne bezpłatnie dla seniorów powyżej 65. roku życia i można się zaszczepić w aptece.

Warto wspomnieć, że obecnie wykonanie badań bakteriologicznych, a konkretnie posiewu z plwociny, nie jest rutynowo zalecane u chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc, jeżeli przebieg choroby nie skutkuje hospitalizacją. Natomiast w przypadku pacjenta hospitalizowanego wykonuje się posiew plwociny, można również dodatkowo wykonać posiew krwi obwodowej. Aby odpowiednio dobrać antybiotyk, powinno się rozważyć badanie plwociny także u pacjentów z czynnikami ryzyka. Należą do nich: pacjenci w domach opieki lub tacy, którzy mają częsty kontakt z dziećmi, alkoholicy, pacjenci poprzednio długo bądź często hospitalizowani, a także każdy, u kogo podejrzewa się, że zakażenie może nie być typowe. Moim zdaniem, byłoby dobrze, żeby posiew w każdym przypadku był standardem.

Jak farmaceuta może wspomóc pacjenta w przebiegu zapalenia płuc lub tuż po tej chorobie?

Gdy pacjent lub jego rodzina przychodzi z receptą do apteki po antybiotyk, farmaceuta powinien poinstruować, jak dany lek stosować. Powinien się upewnić, czy pacjent zna dawkowanie i przypomnieć, jak ważne jest regularne zażywanie antybiotyku. Koniecznie należy poinformować o tym, by pacjent nie przerywał leczenia, gdy już poczuje się lepiej. Należy dokończyć zleconą terapię (zazwyczaj jeszcze min. 3 dni po ustąpieniu objawów), co przeciwdziała zjawisku antybiotykooporności i zapobiega możliwemu nawrotowi objawów. Dodatkowo warto zalecić probiotyk. Bardzo korzystne jest przyjmowanie probiotyku nieco dłużej, nawet do około miesiąca po zakończeniu antybiotykoterapii. Farmaceuta pomaga również w doborze preparatów łagodzących objawy choroby, takie jak kaszel czy gorączka. Warto zalecić inhalacje z soli fizjologicznej, a także przypominać o tym, żeby w pomieszczeniu, w którym przebywa chory, utrzymywać odpowiednią temperaturę i wilgotność powietrza. Jeżeli jest na to przestrzeń i czas to również jako farmaceuci możemy porozmawiać o naturalnych sposobach wzmacniania odporności, zwłaszcza po chorobie, takich jak: dieta bogata w warzywa i owoce, odpowiednio dobrana aktywność fizyczna, ponadto suplementacja witaminą D czy kwasami omega-3. W przypadku starszych pacjentów, szczególnie długo leżących, można dodatkowo pomyśleć o odżywkach białkowych, które także wspomagają powrót do sił.

Co wiemy, jeśli chodzi o najnowsze wytyczne dotyczące zapalenia płuc?

Najnowsze wytyczne na temat zapalenia płuc zostały opublikowane w 2023 roku w „European Respiratory Journal” i dotyczą ciężkiej postaci pozaszpitalnego zapalenia płuc. Mówimy o niej m.in. wtedy, gdy pacjent wymaga leczenia na oddziale intensywnej terapii. W powyższych wytycznych sugeruje się, aby w ciężkich postaciach zapalenia płuc wprowadzać makrolidy wraz z antybiotykami betalaktamowymi, a nie fluorochinolonami. Ponadto mówi się o włączeniu do leczenia oseltamiwiru w przypadku potwierdzenia grypy metodą PCR, ale także empirycznie w sezonie zachorowań, gdyż szybkie podanie leku w przypadku grypowego zapalenia płuc zmniejsza śmiertelność. Wytyczne mówią również o tym, aby w przypadku zakażeń beztlenowcami nie wprowadzać antybiotykoterapii celowanej, a jedynie standardowy schemat, gdyż nie wykazano różnic w ich skuteczności. Ważne, żeby w przypadku zakażenia patogenem lekoopornym wprowadzać antybiotyk i sposób leczenia na podstawie czynników ryzyka, ewentualnego nosicielstwa i lokalnej epidemiologii.

Jak się ma do tego zjawisko antybiotykooporności?

Antybiotykooporność to zjawisko, któremu możemy przeciwdziałać na wiele sposobów. Najprostszym z nich jest unikanie infekcji poprzez właściwą higienę, a także szczepienia ochronne. Im mniej infekcji, tym mniej przepisywanych antybiotyków, a co za tym idzie, zmniejszenie ryzyko antybiotykooporności.

Zarówno pacjenci, jak i medycy odgrywają dużą rolę w przeciwdziałaniu oporności bakterii na antybiotyki. Prawidłowa, zgodna z wytycznymi ordynacja antybiotyku, w sytuacjach bezwzględnie tego wymagających to jedno, a drugie to odpowiedzialne przyjmowania leku przez pacjenta. Przestrzeganie zaleceń lekarskich: dawki, częstotliwości i czasu przyjmowania antybiotyku. Niedopuszczalne jest stosowanie antybiotyków zleconych innej osobie czy w innej sytuacji klinicznej, np. gdy lek pozostał pacjentowi z poprzedniej kuracji. Należy również pamiętać, że antybiotyki nie są skuteczne w przypadku infekcji wirusowych. Bardzo ważna jest świadomość pacjentów, jak duże konsekwencje dla społeczeństwa ma szerzące się zjawisko antybiotykooporności. Tu także ogromna rola farmaceutów, którzy nadzorując farmakoterapię pacjenta, mogą wychwycić potencjalne błędy i im przeciwdziałać, edukując pacjenta.

O KIM MOWA

Mgr farm. Nicole Wójcik — farmaceutka z 10-letnim stażem pracy w aptece, specjalista farmacji aptecznej, szczególnie ją interesują choroby serca; edukuje w sieci jako @kardiofarmaceutka.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Jak farmaceuci powinni konsultować drobne dolegliwości? Powstał praktyczny przewodnik