Rehabilitacja w POChP usprawnia oddychanie

Może się ona odbywać w warunkach szpitalnych, sanatoryjnych lub ambulatoryjnych. Wymaga jednak całkowitego zaprzestania palenia papierosów, silnej motywacji chorego oraz akceptacji żmudnego programu rehabilitacji.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) związana z przewlekłym stanem zapalnym toczącym się w drobnych oskrzelach powoduje postępujące ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe i prowadzi do inwalidztwa oddechowego. Choć POChP najczęściej wynika z wieloletniej ekspozycji na dym tytoniowy, może rozwijać się również z powodu narażenia na substancje drażniące lub na bazie zaburzeń uwarunkowanych genetycznie. Spadek tolerancji wysiłku jest niewątpliwie skutkiem ograniczonego przepływu powietrza przez drogi oddechowe, a zmniejszenie masy ciała oraz osłabienie siły mięśni szkieletowych, w tym mięśni układu oddechowego, ma istotne znaczenie dla obniżenia jakości życia oraz dla zwiększonego ryzyka przedwczesnej śmierci.

Upośledzenie wydolności mięśni szkieletowych u chorych na POChP wynika z przewlekłego niedotlenienia i roztrenowania spowodowanego ciągłym unikaniem wysiłku, co prowadzi do zmniejszenia gęstości naczyń krwionośnych mięśni oraz do zmniejszenia aktywności enzymów biorących udział w biochemicznych przemianach aerobowych. Do miopatii prowadzi też przewlekła glikokortykosteroidoterapia. A do utraty masy mięśniowej obserwowanej u chorych na POChP dochodzi na skutek m.in. niedożywienia i zwiększonego wydatku energetycznego związanego z aktywnym udziałem mięśni klatki piersiowej w przełamywaniu zwiększonego oporu oddechowego oraz rozedmy.

Ważne cele

Leczenie POChP opiera się na ograniczeniu palenia papierosów i unikaniu czynników drażniących drogi oddechowe, przebywaniu w środowisku o właściwej wilgotności i temperaturze oraz unikaniu infekcji. Choć najważniejszą rolę odgrywają farmakoterapia (obejmująca leki rozszerzające oskrzela, specyfiki rozrzedzające wydzielinę, preparaty wykrztuśne, glikokortykosteroidy) i tlenoterapia, to ogromne znaczenie ma również rehabilitacja oddechowa. Jej podstawowe cele obejmują złagodzenie dolegliwości, zapobieganie lub opóźnienie rozwoju niewydolności oddechowej, a co za tym idzie zmniejszenie stopnia inwalidztwa i usprawnienie mechaniki oddychania. Jej efektem jest zatem poprawa funkcjonalności i jakości życia pacjenta. Cele te realizowane są poprzez trening fizyczny, ćwiczenia oddechowe, udrażnianie drzewa oskrzelowego i prawidłowe odżywianie.

Trening fizyczny

Ćwiczenia fizyczne muszą być dostosowane do możliwości chorego. Zaleca się trening usprawniający: marsz po płaskim terenie, jazdę na rowerze czy pływanie, oraz wytrzymałościowo-siłowy, np. podnoszenie ciężarków. Ćwiczenia mogą być też wykonywane w warunkach kontrolowanych na ergometrze lub bieżni. Czas treningu wynosi zwykle od 20 do 30 minut, a jego częstość od 2 do 5 razy w tygodniu. W momencie uczucia zmęczenia wysiłek należy przerwać, a kolejne ćwiczenie można podjąć po ustąpieniu duszności czy zasinienia ust.

U pacjentów w zaawansowanym stadium choroby intensywność ćwiczeń powinna być mniejsza i przybrać formę treningu przerywanego; w takim wypadku minuta ćwiczeń poprzedzana jest minutą odpoczynku. Jeden cykl rehabilitacji trwa około 8 tygodni.

Ćwiczenia oddechowe

Umiejętność prawidłowego oddychania i wentylacji płuc oraz odpowiedni trening mięśni oddechowych mogą znacznie przyczynić się do poprawy komfortu życia chorego. Wdech powinien być wykonywany przez nos, gdzie następuje oczyszczanie i ogrzanie powietrza. Wydech zaś powinien następować przez usta. U chorych na POChP wzrost oporów w drogach oddechowych i spadek sprężystości utkania płucnego upośledza wykonanie biernego wydechu, dlatego oddychają oni, używając górnego obszaru klatki piersiowej, co zmniejsza zaangażowanie przepony - klatka piersiowa na stałe ustawia się w pozycji wdechowej.

W usprawnieniu układu oddechowego pomocne są ćwiczenia oddechowe, np. oddychanie przez „zasznurowane usta”, które polega na powolnym wydechu przez ułożone jak do gwizdania lub przymknięte wargi z jednoczesnym wciąganiem brzucha i unikaniem parcia. Do prawidłowego wykonania tej czynności może przydać się zapalona świeca ustawiona przed pacjentem. Pozwala ona kontrolować siłę i sposób wydechu. To ćwiczenie szczególnie poleca się chorym z zaawansowaną rozedmą płuc.

Drugie ćwiczenie - „czynny wydech” - wykonuje się w pozycji na wznak z poduszką podłożoną pod głowę, stopami opartymi o podłogę, nogami zgiętymi w stawach kolanowych i biodrowych, z położoną na brzuchu książką lub 3-kilogramowym woreczkiem z piaskiem. Takie ułożenie ciała umożliwia niezbędne rozluźnienie mięśni szkieletowych. Poprawia ono funkcję przepony oraz ruchomość klatki piersiowej. W trakcie wydechu dochodzi do skurczu mięśni brzucha będącego wynikiem jego powolnego wciągania. Książka lub woreczek położone na brzuchu pozwalają na obserwację i kontrolę jego ruchów - unoszą się w czasie wdechu i obniżają podczas wydechu. Powyższe ćwiczenie może być również wykonywane z pomocą fizjoterapeuty, który jedną dłonią uciska podbrzusze pacjenta w czasie wdechu, powodując opór, zaś drugą rękę kładzie na jego mostku, by sprawdzić, czy pacjent wolny jest od niepożądanych ruchów oddechowych klatką piersiową. Celem jest usprawnianie mięśnia przepony. Uaktywnienie przepony i dolnych partii klatki piersiowej można też uzyskać poprzez stabilizację obręczy kończyn górnych, kładąc 3-kilogramowe woreczki z piaskiem na okolice podobojczykowe chorego leżącego na plecach.

Spośród ćwiczeń oddechowych zaleca się jeszcze trening mięśni oddechowych, w tym najbardziej powszechny - dmuchanie przez rurkę do butelki wypełnionej w 2/3 wodą. Ponieważ opór stawiany przez wodę wymaga aktywizacji dodatkowych mięśni oddechowych klatki piersiowej, poprawia ono ich sprawność. Ten sam efekt uzyskuje się z użyciem urządzenia z kulkami unoszonymi siłą wydechu.

Należy pamiętać, że rozpoczęcie ćwiczeń oddechowych przez chorego na POChP powinno być poprzedzone rozluźnieniem mięśni klatki piersiowej, czemu sprzyjają np. swobodne skłony i skręty tułowia.

Toaleta drzewa oskrzelowego

Choremu na POChP i palaczowi papierosów dokucza nadmiar wydzieliny w drogach oddechowych, szczególnie odczuwalny nad ranem. Toaleta drzewa oddechowego ma na celu oczyszczenie oskrzeli z nadmiaru zalegającej wydzieliny, która jest źródłem nawracających stanów zapalnych i znacznie utrudnia oddychanie. Usunięciu wydzieliny służy drenaż ułożeniowy. Chory powinien przyjmować taką pozycję, aby drenowany odcinek dróg oddechowych znajdował się powyżej wnęki płuca, dzięki czemu wydzielina może swobodnie spływać w wyniku działania siły grawitacji. Efekt spływania wydzieliny można uzyskać w pozycji Trendelenburga, jednak nie powinno się jej przyjmować m.in. w przypadku ostrej niewydolności krążenia, przebytych operacji ośrodkowego układu nerwowego, zatorowości płucnej, nasilonej duszności, krwawienia z dróg pokarmowych i oddechowych czy wodobrzusza.

Drugim zabiegiem pomocnym w pozbywaniu się wydzieliny oskrzelowej jest oklepywanie. Trzy kilkuminutowe serie oklepywania pomagają w odrywaniu się wydzieliny od ścian oskrzeli; w przerwach między oklepywaniem pacjent może odkrztusić wydzielinę i wykonywać ćwiczenia oddechowe torem przeponowym. Nie należy zapominać o tzw. efektywnym kaszlu, który może być wykonywany w pozycji „woźnicy” - siadzie z pochyloną ku przodowi głową. Kaszel można prowokować, wymawiając literę R lub H, a także pokasłując podczas szybkiego wydechu.

Skuteczną toaletę drzewa oskrzelowego ułatwiają inhalacje z leków mukolitycznych i rozszerzających oskrzela. W rozrzedzeniu wydzieliny może również pomóc ogrzanie klatki piersiowej poprzez wypicie ciepłego napoju, okłady lub zastosowanie lampy sollux. Toaleta drzewa oskrzelowego trwa zwykle 45-60 minut.