Redukcja masy ciała ma podstawowe znaczenie w leczeniu nadciśniena towarzyszącego otyłości

Otyłość zwiększa prawdopodobieństwo nadciśnienia średnio trzykrotnie i aż sześciokrotnie w populacji młodych dorosłych w wieku od 20 do 45 roku życia. W często cytowanym w piśmiennictwie badaniu Framingham podwyższone wartości ciśnienia stwierdzono u 60 proc. kobiet i u 70 proc. mężczyzn. Z reguły im bardziej masa ciała odbiega od normy, tym wprost proporcjonalnie wyższe jest RR. Ten związek jest najbardziej zaznaczony w androidalnym typie otyłości, gdy nadmiar tkanki tłuszczowej gromadzi się w jamie brzusznej. Wtedy też największe jest ryzyko powikłań nadciśnienia.
Patogeneza nadciśnienia tętniczego u otyłych jest złożona i jak dotąd nie w pełni wyjaśniona. Z punktu widzenia hemodynamiki duża masa ciała oznacza zwiększenie objętości osocza i rzutu serca, prowadząc do wzrostu ciśnienia. Sprzyja mu pobudzenie układu współczulnego, które poprzez skurcz naczyń podwyższa opór obwodowy. Z kolei nadmiar spożywanych pokarmów wiąże się z wprowadzeniem do organizmu oddziałującego presyjnie sodu w ilości znacznie przewyższającej zapotrzebowanie.
Metaboliczny konglomerat
W ostatnich latach mocno dyskutowany jest udział leptyny. Ten zakodowany w genie ob hormon wytwarzają przede wszystkim adipocyty. W badaniach eksperymentalnych wykazano, że leptyna odgrywa kluczową rolę w regulacji apetytu, wpływa na procesy termogenezy oraz uczestniczy w metabolizmie węglowodanów i lipidów.
Jednak największy wpływ na rozwój nadciśnienia u otyłych, a także innych zaburzeń wchodzących w skład zespołu polimetabolicznego, przypisuje się insulinooporności. Insulinooporność i wynikającą z niej hiperinsulinemię stwierdza się u ponad połowy osób z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym. Oporność na insulinę wykazuje przy tym selektywność, ponieważ dotyczy wyłącznie metabolizmu glukozy oraz swoistość tkankową, gdyż odnosi się głównie do mięśni szkieletowych. Insulinooporność powoduje wzrost ciśnienia tętniczego oddziałując na rozmaite mechanizmy: m.in. zwiększa aktywację układu współczulnego, zmniejsza utratę sodu przez nerki, wzmacnia odpowiedź presyjną na aldosteron i angiotensynę II, zaburza równowagę między wytwarzanymi przez śródbłonek czynnikami rozszerzającymi i kurczącymi naczynia oraz stymuluje czynniki wzrostowe w mięśniówce gładkiej naczyń, fibroblastach i kardiomiocytach. Konsekwencją insulinooporności jest przerost lewej komory serca, zwiększający ryzyko zawału. Oporności na insulinę towarzyszy również szereg zaburzeń metabolicznych, sprzyjających rozwojowi miażdżycy - rośnie stężenie trójglicerydów i LDL, obniża się poziom HDL, dochodzi do upośledzenia tolerancji glukozy, wzrasta stężenie kwasu moczowego i skłonność do zakrzepicy.
Najważniejszym argumentem potwierdzającym, że insulinooporność i jej konsekwencje nie są wtórne do zmian hemodynamicznych występujących w pierwotnym nadciśnieniu tętniczym jest fakt, że nie występuje ona w przypadkach nadciśnienia wtórnego, takich jak nadciśnienie naczyniowo-nerkowe i pierwotny hiperaldosteronizm.
Bez diety i wysiłku ani rusz
Celem terapii hipotensyjnej u otyłych jest uzyskanie średnich wartości ciśnienia nie przekraczających 130/85 mmHg. U niektórych chorych redukcja, a następnie utrzymanie prawidłowej masy ciała wystarcza, by cel ten osiągnąć. Taką szansę mają zwłaszcza osoby, u których otyłość trwa nie dłużej niż pięć lat, a nadciśnienie ma charakter łagodny. Obok długotrwałego stosowania diety niskokalorycznej (800-1500 kcal/d) z obniżoną zawartością tłuszczów zwierzęcych, cholesterolu i sodu podkreśla się znaczenie umiarkowanego wysiłku fizycznego. Nie tylko przyspiesza on spalanie kalorii, ale i koryguje zaburzenia metaboliczne poprawiając wrażliwość na insulinę i profil lipidowy (obniżenie TG i wzrost HDL).
Chorzy, którzy nie zareagują w zadowalającym stopniu na leczenie niefarmakologiczne, w żadnym wypadku nie powinni z niego rezygnować. Trwałość pożądanych nawyków w zakresie diety i wysiłku poprawia bowiem skuteczność farmakoterapii. Wybierając lek należy zwrócić uwagę na jego wpływ na metabolizm. Obojętne metabolicznie są inhibitory konwertazy, inhibitory AT1, długo działające blokery kanału wapniowego, indapamid i beta-blokery z wewnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną oraz korzystnie wpływające na przemianę lipidów alfa-adrenolityki. Tiazydy i diuretyki pętlowe mają niekorzystny wpływ na metabolizm, podobnie jak nieselektywne beta-blokery. Niekorzystny wpływ selektywnych beta-blokerów na metabolizm nie ma w przypadku zwyczajowo stosowanych dawek praktycznego znaczenia, a poza tym jest równoważony przez wielorakie, udowodnione korzyści stosowania leków tej grupy. W nadciśnieniu łagodnym i umiarkowanym leczenie rozpoczyna się od możliwie najmniejszych dawek leków, modyfikując je co około dwa tygodnie. Preferowane są preparaty o długim czasie działania. Poprawia to regularność przyjmowania oraz umożliwia równomierne obniżenie ciśnienia w ciągu całej doby, zapobiegając porannym zwyżkom.
W leczeniu skojarzonym zaleca się łączenie preparatów o różnych mechanizmach działania. Łącząc leki zmniejszające opór obwodowy (np. inhibitor konwertazy, długo działająca pochodna dihydropirynowa), rzut serca (beta-bloker) i objętość krwi krążącej (diuretyk) uzyskujemy kontrolę nad trzema podstawowymi czynnikami wpływającymi na wartość ciśnienia tętniczego. Jako przykład nieracjonalnego kojarzenia może służyć połączenie nifedypiny i dihydralazynny. Taka kombinacja skutkuje odruchowym wzrostem napięcia układu współczulnego, które ma wpływ hipertensyjny.
Jeśli pomimo leczenia trzema lekami hipotensyjnymi, w tym lekiem moczopędnym, w dawkach zbliżonych do maksymalnych, nie uzyskuje się obniżenia ciśnienia do wartości poniżej 140/90 mmHg, możemy mówić o opornym na leczenie farmakologiczne nadciśnieniu tętniczym. Otyłość i towarzysząca jej hiperinsulinemia są wymieniane wśród podstawowych czynników warunkujących oporność na leczenie. Należy zaznaczyć, że oporność ta ma często pozorny charakter i wynika z nieprzyjmowania leków zgodnie z zaleceniami lekarza.