Rak piersi w leczeniu systemowym

Badania eksperymentalne i obserwacje kliniczne wykazały, że u dużej części chorych rak piersi jest chorobą pierwotnie uogólnioną. Oznacza to, że jeśli nawet w chwili rozpoczęcia leczenia rozpoznane są jedynie zmiany w obrębie piersi lub w piersi i węzłach chłonnych, to w rzeczywistości istnieją już mikroprzerzuty.

Nieuchwytne przerzuty

?Przyczyną niepowodzenia w terapii raka piersi w latach ubiegłych był fakt leczenia tego nowotworu tylko miejscowo, a to jest choroba całego organizmu. Istniejące gdzie indziej mikroogniska nie były poddawane leczeniu i po pewnym czasie rozwijały się w klinicznie manifestujących się przerzutach" - twierdzi doc. dr hab. n. med. Tadeusz Pieńkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii w Warszawie.
Problem w tym, że wczesne wykrycie pojedynczych, rozsianych ognisk zmian nowotworowych jest niestety poniżej zdolności rozdzielczych obecnie stosowanych urządzeń radiologicznych czy innych możliwo_ci detekcji. ?Stopień prawdopodobieństwa występowania takich rozsianych ognisk można ocenić jedynie na podstawie analizy badania mikroskopowego usuniętej zmiany" - wyjaśnia doc. T. Pieńkowski. Dodaje, że rak piersi może być chorobą miejscową, gdy rozpoznawany jest jako choroba subkliniczna. Pacjentki nie odczuwają żadnych dolegliwości, a podejrzenie istnienia zmiany nowotworowej nasuwa lekarzowi analiza obrazu radiologicznego lub badania ultrasonograficznego. Zmiana jest wtedy jeszcze bardzo drobna, kilkumilimetrowa i nie sposób wyczuć jej ręką. Oznacza się ją i usuwa przy wykorzystaniu specjalnych technik lokalizacyjnych. Tylko w takich przypadkach może być uzasadnione leczenie miejscowe.
?Prawdopodobieństwo, że rozpoznany rak piersi jest chorobą uogólnioną jest tym większe, im większy jest guz pierwotny i wyższy stopień jego złośliwości. Ryzyko wzrasta u chorych ze stwierdzonymi przerzutami w pachowych węzłach chłonnych. Obecnie uważa się, że praktycznie u wszystkich chorych z wykrytą zmianą nowotworową o wielkości ponad 1 cm, niezależnie od tego, czy występują przerzuty w węzłach chłonnych, czy nie, są wskazania do tego, by oprócz leczenia miejscowego zastosować leczenie systemowe. Ze względu na brak dobrze zorganizowanych programów skryningowych, wychwytujących zmiany nowotworowe o wielkości poniżej 1 cm, leczenia systemowego w Polsce wymaga ok. 90 proc. chorych" - mówi doc. T. Pieńkowski.

Postępowanie skojarzone

Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami, leczenie raka piersi powinno obecnie polegać na postępowaniu skojarzonym, czyli łączeniu dostępnych metod leczenia miejscowego (chirurgicznego lub napromieniania) z uzupełniającym leczeniem systemowym (chemioterapią lub hormonoterapią). Decyzja o zakresie wykorzystania poszczególnych metod uzależniona jest od stopnia inwazyjności i zaawansowania zmian nowotworowych, i powinna być podejmowana przez zespół lekarzy: onkologa, radiologa i patologa.
Nowoczesne leczenie wymaga szybkiego i precyzyjnego rozpoznania. Obecnie coraz częściej jest tak, że to nie kobieta przychodzi do lekarza, bo wyczuła guzek w piersi, ale radiolog na podstawie obrazu mammograficznego kieruje ją do patologa czy chirurga, by wykonała biopsję.
?W opisie wyniku badania mikroskopowego, poza potwierdzeniem obecności raka, powinna znaleźć się ocena wielu klinicznych czynników prognostycznych, mających wpływ na podejmowanie decyzji terapeutycznych. Opis powinien zatem zawierać określenie: typu histologicznego nowotworu, stopnia jego złośliwości, wielkości zmian nowotworowych, obecności przerzutów do węzłów chłonnych pachowych, stopnia ekspresji receptorów estrogenowych i progesteronowych, stopnia ekspresji receptora HER2" - wyjaśnia doc. T. Pieńkowski. Nadmierna ekspresja receptora HER2, odpowiadającego za prawidłowy wzrost i podział komórek, jest cechą charakterystyczną dla bardziej agresywnej postaci raka piersi. Stwierdzenie jego nadekspresji pozwala dobrać bardziej skuteczny schemat chemioterapii z wykorzystaniem trastuzumabu, leku, który poprzez wiązanie się z receptorem HER2, blokuje jego działanie i hamuje wzrost guza. Ocena ekspresji receptora HER2 może ułatwić także wybór chemioterapii uzupełniającej (program z antracyklinami lub bez nich).

Leczenie chirurgiczne

?W przypadku rozległych zmian nowotworowych metodą z wyboru nadal pozostaje mastektomia. Dotychczas wiele kobiet było do tego zabiegu nastawionych bardzo krytycznie, bojąc się okaleczenia i jego psychofizycznych skutków. Jeśli choroba jest mniej zaawansowana, stosuje się jednak chirurgiczne leczenie oszczędzające, umożliwiające pozostawienie dużej części piersi" - mówi doc. T. Pieńkowski.
Chirurgiczne leczenie oszczędzające polega na miejscowym wycięciu ogniska pierwotnego nowotworu, a następnie napromienianiu gruczołu w celu zniszczenia ewentualnie pozostawionych mikroognisk. Według doc. T. Pieńkowskiego, obecnie stosowana radioterapia jest bezpieczna dla pacjentów i ryzyko związane z napromieniowaniem krytycznych narządów, takich jak płuca czy serce, zostało - przy zachowaniu wszelkich norm jakości - praktycznie wyeliminowane.
?Coraz częściej możliwe jest także uniknięcie całkowitego usunięcia węzłów chłonnych pachowych, dzięki identyfikacji i usunięciu węzła wartowniczego. Jeśli jest on wolny od przerzutów, usuwanie węzłów chłonnych z pachy nie jest konieczne" - wyjaśnia doc. T. Pieńkowski. Procedura ta może być wykonywana jedynie w wysokospecjalistycznych ośrodkach ze względu na konieczność współpracy chirurga, patologa i specjalisty medycyny nuklearnej oraz wymaganego doświadczenia (przynajmniej 100 udanych biopsji).
Nieodłączną częścią nowoczesnego postępowania w raku piersi jest rehabilitacja i chirurgiczne leczenie odtwórcze. Rekonstrukcja piersi może być wykonana bezpośrednio po mastektomii lub jakiś czas później.
Poszukiwania nowych leków celowanych
Ponieważ rak piersi jest chorobą pierwotnie uogólnioną, przyszłość leczenia systemowego - zdaniem onkologów - związana jest z wprowadzeniem do schematów leczenia nowych leków celowanych.
?Leki stosowane do niedawna atakowały nowotwór, ale nie oszczędzały również innych zdrowych komórek, stąd niepożądane skutki terapii, takie jak granulopenia czy leukopenia, wypadanie włosów, krwawienia z nosa i dziąseł, wymioty. Teraz stosowane są leki, które działają w sposób bardzo specyficzny, np. trastuzumab, czyli herceptyna, lek stosowany w leczeniu przerzutów w ramach programu terapeutycznego finansowanego przez NFZ" - mówi T. Pieńkowski i dodaje: ?W leczeniu systemowym tkwi jednak pewna pułapka. Z reguły chorzy dojeżdżają na podanie leków do ośrodka onkologicznego i potem wracają do domu. Ze względu na występujące objawy niepożądane, a także ewentualną potrzebę leczenia chorób współistniejących, dla bezpieczeństwa tych chorych konieczna jest ścisła współpraca z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej, a ta w Polsce wciąż, niestety, pozostawia wiele do życzenia".