Nowotwór jelita grubego od wielu lat stanowi poważne wyzwanie dla polskiego systemu ochrony zdrowia. O ile w większości krajów Unii Europejskiej w efekcie wczesnej wykrywalności i stosowania nowoczesnych leków odnotowuje się poprawę rokowań, o tyle w Polsce trendy te są znacznie opóźnione.

5-letnie względne przeżycie osiąga prawie 65 proc. chorych na raka jelita grubego w Australii, Kanadzie, USA i kilku krajach europejskich. W Polsce w pierwszej dekadzie XXI w. odsetek 5-letnich przeżyć tych pacjentów wynosił 47,6 proc. u mężczyzn i 49 proc. u kobiet.

Nowoczesne leki w terapii raka jelita grubego tylko dla wybranych

Poważnym i wciąż nierozwiązanym problemem pacjentów z nowotworem jelita grubego w Polsce jest brak dostępności do terapii nowoczesnymi lekami w pierwszej linii leczenia, co jest standardem postępowania w wielu krajach Europy. Badania dowodzą, że przy skojarzeniu chemioterapii i leczenia celowanego mediany przeżycia kształtują się na poziomie ok. 40 miesięcy. To istotna zmiana w kontroli przerzutowego nowotworu jelita grubego, która może w przyszłości pozwolić, by z tego raka uczynić chorobę przewlekłą.

Obecnie polscy onkolodzy leczący pacjentów z zaawansowanym nowotworem jelita grubego mają szeroki dostęp do cytostatyków. Natomiast dostęp do trzech leków umieszczonych w programie „Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego” jest zastrzeżony do wąskich wskazań.

W Polsce przeciwciała anty-EGFR (panitumumab, cetuksymab) można zastosować w trzecim rzucie leczenia, chociaż dane z badań klinicznych wskazują na lepszą kontrolę choroby nowotworowej w przypadku wykorzystania ich krótko po diagnozie (pierwszy rzut leczenia, badania PRIME, CRYSTAL). Podobnie jest w przypadku leczenia antyangiogennego — jedyny dostępny w Polsce preparat (bewacyzumab) jest przeznaczony wyłącznie dla chorych w drugim rzucie leczenia, podczas gdy rutynowo jest on stosowany w pierwszej linii (badanie Hurwitz i wsp., 2004 oraz badanie NO16966). Taki sposób postępowania w nowotworze jelita grubego jest zgodny z zaleceniami ekspertów tworzących standardy Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO).

Szeroki wybór opcji terapeutycznych nierozerwalnie wiąże się z zasadą indywidualizacji leczenia, która uwzględnia osobniczą zmienność odpowiedzi na zastosowane leczenie. Im więcej możliwości leczenia, tym większa szansa na uzyskanie satysfakcjonującego efektu.

Na zasadność rozszerzenia zakresu dostępności sposobów leczenia oraz finansowania z pieniędzy publicznych diagnostyki genetycznej wskazują jednym głosem środowiska lekarzy onkologów i pacjentów. Efektem tego konsensusu jest dokument pt. „Nowotwór jelita grubego — dostęp do leczenia w ramach świadczeń gwarantowanych w Polsce w świetle standardów europejskich”, który podsumowuje obecnie funkcjonujące schematy leczenia, a także zawiera rekomendacje w zakresie ich rozszerzenia o nowe możliwości terapeutyczne.

Badania molekularne - oznaczenia mające wpływ na wybór metody terapeutycznej w raku jelita grubego

W przypadku raka jelita grubego podstawowym biomarkerem jest ocena stanu mutacji genów RAS określanego za pomocą metod biologii molekularnej. Takie oznaczenia są wykonywane u pacjentów przed III linią leczenia. Procedura dotyczy wąskiej grupy chorych, którzy mogą być kwalifikowani do tak późnego etapu terapii.

Obserwacje własne prowadzone przez autorów raportu „Nowotwór jelita grubego — dostęp do leczenia w ramach świadczeń gwarantowanych w Polsce w świetle standardów europejskich” wskazują na znaczne ograniczenie w dostępności do takiej diagnostyki finansowanej z budżetu państwa. Jednocześnie wraz z uzyskaniem możliwości leczenia anty-EGFR w pierwszym rzucie konieczna będzie ocena stanu mutacji u kilku tysięcy pacjentów rocznie, którzy są kwalifikowani do chemioterapii. Co więcej, z racji tego, że oznaczenie to ma wpływ na dobór leczenia, wykonanie takich badań będzie musiało nastąpić niezwłocznie po rozpoznaniu choroby.

Radykalna resekcja - gdy rak jelita grubego jest mało zaawansowany

Podstawowym sposobem leczenia raka jelita grubego jest radykalna resekcja wszystkich ognisk chorobowych. Dotyczy to głównie pacjentów z chorobą ograniczoną do narządu oraz szczególnych sytuacji klinicznych u chorych z przerzutami odległymi. 

Warto wiedzieć: czynniki ryzyka raka jelita grubego

Grupę szczególnego ryzyka wystąpienia raka jelita grubego stanowią osoby:

• w rodzinie których rozpoznano wcześniej raka okrężnicy lub odbytnicy;
• z rodzinnym zespołem polipowatości;
• z przewlekłą zapalną chorobą jelita grubego.

 

OPINIE

W leczeniu chorych z rakiem jelita grubego nie ma złotego środka, liczy się indywidualne podejście

Dr hab. n. med. prof. nadzw. COI Lucjan Wyrwicz, Klinika Gastroenterologii Onkologicznej Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie:

"Od mniej więcej roku mamy dostęp do nowej grupy badań molekularnych, które możemy zaproponować chorym z nowotworem jelita grubego w stadium wyleczalnym. Chodzi o badanie niestabilności mikrosatelitarnej (polega ona na zmianie długości (wielkości) alleli na skutek zwiększania lub zmniejszania liczby powtórzeń nukleotydów — przyp. red.). Mówi się, że badanie to powinno być standardem u chorych, u których rodzaj nowotworu nie wymaga chemioterapii po radykalnej resekcji chirurgicznej.

W leczeniu chorych z rakiem jelita grubego nie ma złotego środka. Potrzebne jest indywidualne podejście do każdego pacjenta i dlatego onkolodzy powinni mieć szeroki dostęp do leków i większą swobodę ich stosowania niż obecnie.

Według dostępnych danych, ok. 1 tys. chorych rocznie otrzymuje terapię antyangiogenną. Przeciwciała anty-EGFR otrzymuje podobna liczba pacjentów. Teraz możemy stosować te leki dopiero w II i III linii leczenia. Gdybyśmy mieli możliwość wykorzystania ich na początku terapii, zwiększyłaby się populacja chorych, którzy by je otrzymywali, a leczenie trwałoby dłużej."

Korzyści z postępowania sekwencyjnego przy szerokim doborze leków

Prof. dr hab. n. med. Piotr Wysocki, kierownik Kliniki Onkologicznej Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie:

"Pamiętając o tym, że nowotwory jelita grubego są różne pod względem molekularnym, musimy indywidualizować leczenie na podstawie wiedzy o tym, co może pomóc, jakie leki możemy wykorzystać i jak agresywną terapię na danym etapie choroby zastosować. Nie wszystkich chorych trzeba od początku leczyć agresywnie schematami dwu-trzylekowymi. Możemy zastosować tylko monoterapię lekiem chemicznym, co wiąże się ze znacznie mniejszym odsetkiem działań niepożądanych, jakość życia pacjenta jest zachowana albo nawet ulega poprawie. Jednocześnie lekarzom pozostaje plan leczenia sekwencyjnego ze strategią opracowaną na kilka etapów, kiedy choroba przestaje reagować na jeden lek. Do przygotowania takiej strategii jest potrzebna jak największa dostępność leków na każdym etapie leczenia.

Poza chemioterapią mamy do dyspozycji leki antyangiogenne, których zadaniem jest hamowanie rozwoju choroby. One działają niezależnie od cech molekularnych komórek nowotworowych. Hamują wzrastanie sieci naczyń, które jest nieodłącznym zjawiskiem w procesie nowotworowym.

Kolejna grupa leków to przeciwciała anty-EGFR, które uderzają bezpośrednio w komórki nowotworowe. Aby je zastosować, musimy wiedzieć, czy u chorych nie występuje mutacja określonych genów, powodujących, że te przeciwciała w ogóle nie zadziałają. Dzięki badaniom molekularnym potrafimy wyselekcjonować chorych, u których te leki będą skuteczne".

Resort zdrowia zapewnił, że zajmie się stanowiskiem ekspertów w sprawie poprawy opieki nad pacjentami z rakiem jelita grubego

Szymon Chrostowski, prezes Obywatelskiego Porozumienia na rzecz Onkologii:

"Dostrzegając istotne braki w systemie opieki nad pacjentami z nowotworem jelita grubego, Obywatelskie Porozumienie na rzecz Onkologii zainicjowało powstanie raportu „Nowotwór jelita grubego — dostęp do leczenia w ramach świadczeń gwarantowanych w Polsce w świetle standardów europejskich” (autorzy: dr hab. Lucjan Wyrwicz, prof. Piotr Wysocki, Rafał Zyśk — przyp. red.). Porządkuje on dostępne metody terapeutyczne stosowane jako standard leczniczy w Polsce w różnych stadiach zaawansowania choroby. Dokument pokazuje, jak powinno wyglądać ich leczenie według standardów europejskich.

W większości krajów europejskich leczenie pacjentów z rakiem jelita grubego opiera się na spersonalizowanym doborze terapii z wykorzystaniem połączenia diagnostyki molekularnej i leków biologicznych. W Polsce dostęp do nowoczesnego leczenia celowanego nie jest gwarantowany na zasadach refundacyjnych. 

Obywatelskie Porozumienie na rzecz Onkologii przekaże teraz raport do Ministerstwa Zdrowia. Dostałem zapewnienie, że resort pochyli się nad stanowiskiem ekspertów".