Postępowanie w przypadku pogryzienia przez psa

Chłopiec został ugryziony w palec przez młodego psiaka, ale nie powiedział o tym rodzicom. Po 20 dniach wystąpiły objawy utraty świadomości, dziecko trafiło do szpitala, gdzie zmarło w 21. dobie po pogryzieniu. W tym szpitalu był to drugi w ciągu tygodnia przypadek wścieklizny ze skutkiem śmiertelnym. Historia zdarzyła się, na szczęście, w stolicy Nepalu, Kathmandu, a nie w Polsce. „W polskich statystykach od ponad 20 lat nie zanotowano przypadku zachorowania człowieka na wściekliznę” — uspokaja Jan Bondar, rzecznik prasowy Głównego Inspektoratu Sanitarnego.

Do chorób sezonowych związanych z wiosną lekarze zakaźnicy zaliczają wściekliznę. Nie chodzi jednak o przypadki zachorowań, lecz o liczbę pacjentów zgłaszających się do gabinetów lekarskich po pogryzieniu przez zwierzęta. Liczba takich zgłoszeń radykalnie wzrasta wraz z nadejściem wiosny. Kiedy robi się ciepło, wiele osób zaczyna spędzać czas na świeżym powietrzu — jest więcej dzieci na placach zabaw, spacerowiczów, rowerzystów czy biegaczy na ścieżkach i ulicach. Wszyscy są narażeni na kontakt np. z bezpańsko biegającymi psami.

Pierwsza pomoc w przypadku pogryzienia przez psa 

Co powinien zrobić lekarz, do którego trafił pacjent pogryziony przez nieznane zwierzę? „Powinien przede wszystkim zaopatrzyć ranę — tłumaczy dr Michał Targowski, kierownik Poradni Chorób Zakaźnych Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie. — Czyli umyć ją, oczyścić, zdezynfekować i zabezpieczyć”.

Sprawdzenia wymaga aktualność szczepienia przeciwko tężcowi. „Dawki przypominające szczepienia przeciwko tężcowi powinny być stosowane co 10 lat — podkreśla dr Targowski. — Tyle czasu powinny utrzymywać się przeciwciała. Dlatego jeśli od ostatniego szczepienia minęło mniej niż 5 lat, nie trzeba podawać szczepienia. Powyżej pięciu lat zalecana jest dawka przypominająca”.

W przypadku pogryzienia przedostają się do krwi i tkanek miękkich człowieka bakterie, które zwierzęta mają w pysku. Mogą one wywołać zmiany ropne, dlatego w przypadku obrzęku, bólu czy gorączki należy zastosować antybiotykoterapię. Podaje się najczęściej amoksycylinę z kwasem klawulanowym lub klindamycynę, zwłaszcza przy pogryzieniu przez koty.

Po zaopatrzeniu rany i zabezpieczeniu przed wystąpieniem tężca pacjent powinien być skierowany do specjalistycznej poradni chorób zakaźnych, która zajmuje się kwalifikacją pacjentów i wykonywaniem szczepień przeciwko wściekliźnie.
„Szczepienia przeciwko wściekliźnie są obowiązkowe i zgodnie z prawem nie powinny być wykonywane w gabinetach lekarzy poz ze względu na potencjalne ryzyko — podkreśla dr Targowski. — Wścieklizna jest wirusową chorobą mózgu, która w 100 procentach przypadków kończy się śmiercią. W związku z tym ryzyko kwalifikacji pacjentów powinni brać na siebie specjaliści. Wirus powoduje u człowieka ciężkie zapalenie mózgu. Pierwszymi objawami u człowieka jest utrata świadomości — i wtedy jest już za późno na leczenie”.

Zagrożenie zarażeniem wścieklizną: lisy, nietoperze, kuny, psy i in.

Rezerwuarem wirusa wścieklizny w Polsce są lisy, ale wrażliwe na wściekliznę są teoretycznie wszystkie ssaki. Dane epidemiologiczne w postaci bieżących raportów znajdują się na stronie internetowej Głównego Inspektoratu Weterynarii. 

Według ostatniego miesięcznego raportu (za luty 2015), przypadki występowania wścieklizny stwierdzono u zwierząt w dwóch województwach — małopolskim i zachodniopomorskim. Główny Inspektorat Weterynarii podaje, że w całym 2014 roku zanotowano w sumie 105 przypadków chorych zwierząt, w tym 16 domowych (9 psów, 5 kotów, 2 sztuki bydła) oraz 89 dzikich (73 lisy, 7 nietoperzy, 4 kuny, 3 sarny, 1 jenot i 1 borsuk). Spośród tej liczby aż 81 zwierząt odnotowano na terenie województwa małopolskiego. Pozostałe pochodziły z Podkarpacia (9), Podlasia (4), Świętokrzyskiego (3), Mazowsza (2), Lubelskiego (2), Pomorskiego (2) oraz Warmińsko-Mazurskiego (1) i Kujawsko-Pomorskiego (1). Liczba stwierdzonych przypadków od lat systematycznie maleje, co zdaniem GIW zawdzięczamy akcji rozrzucania przez służby weterynaryjne szczepionek dla lisów, rozpoczętej w 1993 r.

Obserwacja zwierzęcia, które pogryzło człowieka

Zdecydowanie najwięcej pogryzień pochodzi od psów atakujących ludzi na terenach miast. „To są psy domowe, które powinny być szczepione, dlatego w przypadku takiego pogryzienia najważniejsze jest zidentyfikowanie zwierzęcia oraz jego właściciela i ustalenie, czy pies był szczepiony” — mówi doktor Targowski, podkreślając, że mimo wszystko w każdym przypadku najważniejsza jest obserwacja takiego zwierzęcia.

Zgodnie z przepisami weterynaryjnymi, każde pogryzienie powinno być zgłoszone do powiatowego lekarza weterynarii, który wszczyna postępowanie mające na celu zapewnienie obserwacji takiego zwierzęcia przez okres 15 dni od ugryzienia (w tym czasie muszą się odbyć cztery wizyty obserwacyjne). Jeśli zwierzę przeżyje 15 dni, to oznacza, że nie było chore na wściekliznę. Wystawiane jest wówczas zaświadczenie, które upoważnia lekarza chorób zakaźnych do odstąpienia od szczepień osoby pogryzionej.

Czasami zwierzę, które pogryzło człowieka, szybko zdycha, co zdarza się np. w wyniku przejechania psa lub kota przez samochód. W takim przypadku należy dostarczyć zwłoki do zakładu higieny weterynaryjnej, gdzie przeprowadza się badania tkanek mózgu w kierunku wścieklizny.

Konieczne szczepienie przeciwko wściekliźnie

Jeśli psa, który pogryzł nie odnaleziono, to pacjent powinien zostać poddany szczepieniom, niezależnie od sytuacji epidemiologicznej na danym terenie. Takie są jednoznaczne zalecenia Programu Szczepień Ochronnych, który jest co rok publikowany przez Głównego Inspektora Sanitarnego na podstawie ustawy o zapobieganiu i zwalczaniu chorób zakaźnych. Ponieważ szczepienie przeciwko wściekliźnie jest obowiązkowe, dla wszystkich pacjentów jest ono bezpłatne, nawet jeśli są to osoby nieubezpieczone.

Jak podaje Jan Bondar z Głównego Inspektoratu Sanitarnego, w 2014 roku pogryzienie przez psa lub inne zwierzę i wynikającą z tego potrzebę zaszczepienia pacjenta stwierdzono w sumie u 8652 osób na terenie całej Polski. Statystykę tych przypadków prowadzi PZH na podstawie zgłoszeń lekarzy dokonywanych do powiatowych inspektorów sanitarnych.

Możliwe są także szczepienia przedekspozycyjne, np. dla osób zawodowo narażonych na kontakty ze zwierzętami, jak lekarze wterynarii czy leśnicy. Szczepienie zapobiegawcze zaleca się również turystom wybierającym się do Afryki, Azji oraz Ameryki Południowej, gdzie wścieklizna u zwierząt występuje endemicznie. O szczególnie wysokim zagrożeniu można mówić w przypadku Nepalu, Indonezji oraz Indii. Lista zagrożonych terenów jest dostępna na internetowych stronach WHO.
„Pacjent otrzymuje wówczas mniejszą ilość dawek — wyjaśnia dr Targowski. — Szczepienie po ugryzieniu składa się z pięciu dawek podawanych w Polsce według schematu 0-3-7-14-28 dni. Natomiast szczepienie przedekspozycyjne składa się z trzech dawek oraz dawki czwartej podawanej po roku. Takie szczepienie powoduje wytworzenie przeciwciał i zabezpiecza przed zachorowaniem. W przypadku pogryzienia stosuje się wtedy tylko dwie dodatkowe dawki, w schemacie 0-3 dni”.

Z rozpoczęciem podawania szczepionki można czekać do 15 dni, prowadząc obserwację weterynaryjną, ale wyłącznie psa lub kota. Co ciekawe, schemat podawania szczepionki jest różny w poszczególnych krajach, przy czym polskie zalecenia podawania pięciu dawek są zgodne ze wskazaniami producenta leku. Schemat stosowany w USA zakłada podanie 4 dawek, a na Ukrainie 6 dawek.

W Polsce przy obu rodzajach szczepień stosowana jest szczepionka Verorab, zawierająca inaktywowany wirus wścieklizny. W odróżnieniu od starej, bolesnej szczepionki, wykorzystywanej jeszcze 30 lat temu, którą produkowano na materiale z mózgów króliczych, domięśniowe podawanie Verorabu nie różni się pod względem bólu czy niedogodności dla pacjenta od innych iniekcji.

W szczególnych przypadkach pogryzienia w twarz (okolice nosa) lub opuszki palców przez zwierzę podejrzane lub chore na wściekliznę, pacjentom podaje się specjalną immunoglobulinę. Procedura ta jest wykonywana wyłącznie w szpitalach i oddziałach chorób zakaźnych.

Przypadki wścieklizny wykryte w Polsce