Naprawianie uszkodzeń powodujących ból w okolicy biodra

W ostatnich latach środowisko lekarskie wykazuje coraz większe zainteresowanie patologiami stawu biodrowego. Dotychczas większość pacjentów z dolegliwościami bólowymi w okolicy stawu biodrowego leczona była — w dużej mierze niezależnie od przyczyny — za pomocą rehabilitacji, fizykoterapii i leków przeciwzapalnych. Rzadziej wykonywano rozległe zabiegi chirurgiczne stawu biodrowego metodą otwartą. Kiedy dochodziło do całkowitego zniszczenia stawu, stosowano protezoplastykę.

Wraz z rozwojem takich metod diagnostycznych, jak rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa wzrosło zrozumienie anatomii funkcjonalnej stawu biodrowego oraz możliwych patologii. Technika artroskopowa umożliwiła natomiast skuteczne, szybkie i małoinwazyjne ich eliminowanie. Trzy grupy patologiiNie wszystkie dolegliwości bólowe w okolicy stawu biodrowego mają swoje źródło wewnątrz stawu. Patologie możemy podzielić na trzy główne grupy: wewnątrzstawowe, zewnątrzstawowe oraz takie, które tylko naśladują patologie biodra (tabela). Dokładne zróżnicowanie tych patologii jest kluczowe dla prawidłowego postępowania leczniczego.Wskazania do leczenia artroskopowegoObecnie najczęstszym wskazaniem do leczenia artroskopowego stawu biodrowego są uszkodzenia obrąbka (ryc. 1). Wśród przyczyn tego uszkodzenia wymienia się dysplazję biodra, chorobę Perthesa, przebyte złuszczenie głowy kości udowej, konflikt udowo-panewkowy oraz coraz częściej aktywności związane z często powtarzanym zgięciem i rotacją wewnętrzną stawu biodrowego. Na wystąpienie uszkodzenia obrąbka mogą być więc narażeni sportowcy uprawiający hokej, piłkę nożną, biegi, a także artyści baletu. Typowym objawem uszkodzenia obrąbka jest tępy lub ostry ból w okolicy pachwiny, nasilający się w trakcie aktywności lub dłuższego siedzenia. Prawie połowa pacjentów skarży się na bolesne przeskakiwanie wewnątrz stawu. W badaniu klinicznym stwierdzamy dodatni wynik testu konfliktu. W celu jego wywołania ustawiamy staw biodrowy w zgięciu do 90 stopni, w przywiedzeniu oraz w rotacji wewnętrznej. W diagnostyce posługujemy się zdjęciami rentgenowskimi w celu uwidocznienia towarzyszących patologii kostnych. Do dokładnej oceny obrąbka potrzebna jest artrografia rezonansu magnetycznego, czyli badanie z kontrastem podanym do wnętrza stawu. Leczenie uszkodzonego obrąbka jest wyłącznie operacyjne. Technika artroskopowa pozwala na doskonałą wizualizację uszkodzenia oraz jego naprawę. Stosuje się częściową resekcję zniszczonej struktury lub jej zeszycie w przypadku rozerwania. W tym samym czasie należy oczywiście odnieść się do patologii, które mogły doprowadzić do uszkodzenia obrąbka. Dzięki takiemu postępowaniu zapobiegamy powstawaniu wczesnych zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego. Drugą patologią biodra, którą można skutecznie leczyć artroskopowo są ciała wolne wewnątrzstawowe, różnego pochodzenia: kostne, chrzęstne, włókniste oraz obce. Ich obecność wiąże się z przebytym urazem (np. zwichnięciem stawu) lub z inną chorobą wewnątrzstawową (chondromatoza, martwica chrzęstno-kostna, martwica jałowa, zmiany zwyrodnieniowe). Pacjenci skarżą się na objawy blokowania lub przeskakiwania, często zgłaszają dolegliwości bólowe w przedniej części pachwiny lub uczucie sztywności. Ciała wolne powinny być usunięte ze stawu przede wszystkim po to, aby uwolnić pacjenta od dolegliwości bólowych i uczucia blokowania. Dodatkowo zapobiegamy stopniowemu niszczeniu stawu przez te ciała, a więc opóźniamy proces powstawania zmian zwyrodnieniowych. Usuwanie ciał wolnych jest w literaturze najczęściej wymienianym wskazaniem do artroskopii stawu biodrowego. Usunięcie przyczyny konfliktu udowo-panewkowegoOpisane są dwa rodzaje konfliktu udowo-panewkowego: krzywkowy (Cam) oraz kleszczowy (Pincer). Pierwszy z nich wynika ze zmian powstałych w miejscu połączenia głowy oraz szyjki kości udowej i doprowadza do uszkodzeń obrąbka, a także chrząstki panewki. Konflikt kleszczowy to głównie zwiększone pokrycie głowy kości udowej panewką stawu biodrowego, co powoduje jego uszkadzanie o prawidłową szyjkę kości udowej. Najczęściej jednak mamy do czynienia z postacią mieszaną tych dwóch typów konfliktów, występującą na przedniej powierzchni szyjki kości udowej oraz na przednio-górnej krawędzi panewki. Pacjenci skarżą się na ból w przedniej części stawu biodrowego w czasie głębokiego zgięcia biodra, rotacji wewnętrznej lub odwiedzenia. Z czasem ból może pojawiać się nawet w czasie dłuższego siedzenia. Wśród sportowców statystycznie najczęściej zmiany tego typu pojawiają się u hokeistów, tancerzy, piłkarzy oraz — co zaskakujące — u osób grających w golfa. W czasie badania klinicznego stwierdzamy znaczne ograniczenie zgięcia stawu oraz rotacji wewnętrznej. Pierwszym badaniem obrazowym przy podejrzeniu konfliktu udowo-panewkowego jest badanie RTG. Jeśli wstępne podejrzenia się potwierdzą, należy rozszerzyć diagnostykę. W celu dokładnej lokalizacji wyrośli kostnych warto wykonać tomografię komputerową z rekonstrukcją trójwymiarową (ryc. 2). Możliwe uszkodzenia powierzchni chrzęstnych oraz innych tkanek miękkich wykryje badanie rezonansem magnetycznym. Leczeniem z wyboru w przypadku konfliktu udowo-panewkowego jest operacja polegająca na odpowiedniej plastyce głowy kości udowej i szyjki w przypadku konfliktu krzywkowego lub plastyce panewki i obrąbka w przypadku konfliktu kleszczowego. Leczenie można przeprowadzić zarówno przy użyciu tradycyjnej techniki chirurgicznej, jak i techniki artroskopowej (ryc. 3). Użycie artroskopu jest technicznie bardziej zaawansowane i wymaga dużych umiejętności chirurga, ale pozwala na szybsze gojenie oraz szybszy powrót do sprawności. Ocenia się, że po roku od zabiegu konfliktu udowo-panewkowego u 75 proc. pacjentów wyniki leczenia są dobre i bardzo dobre. Bolesne skutki uszkodzenia chrząstkiUszkodzenia powierzchni chrzęstnych stawu to patologia bardzo poważna. Żaden staw nie jest w stanie prawidłowo funkcjonować przy uszkodzeniach chrząstki. Całkowite uszkodzenie powierzchni chrzęstnych powoduje znaczne dolegliwości bólowe i zmusza pacjentów do operacji założenia protezy danego stawu. Warto jest więc reagować wcześniej i w razie pojawienia się pierwszych objawów bólowych zapobiegać dalszym uszkodzeniom. Do podstawowych przyczyn uszkodzenia powierzchni chrzęstnych stawu biodrowego zaliczamy: konflikt udowo-panewkowy, uszkodzenia obrąbka, ciała wolne, martwice jałowe, dysplazje oraz złuszczenie głowy kości udowej.