Polski rynek leków

W IMS mamy przywilej obserwacji rynku polskiego na tle innych rynków rozwiniętych krajów świata. Okazuje się, że wiele zjawisk, które opisujemy w Polsce, ma analogiczny przebieg jak w innych krajach, między innymi Unii Europejskiej. Jesteśmy czasem zdziwieni, jak zmiany regulacji refundacyjnych, nacisk na zmiany ordynacji lekarskiej, deregulacja segmentu leków OTC przebiegają równolegle - i bardzo podobnie - w krajach "25". Równocześnie jednak znajdujemy fakty, które pozwalają nam sądzić, iż w niektórych aspektach rynek polski różni się istotnie od rynków krajów bogatszych.

Korekta hossy

Prawdziwą sensacją, choć może nie dla wszystkich niespodziewaną, był ogromny spadek stopy wzrostu rynku leków - z ponad 16 proc. w 2003 roku do niecałych 1,5 proc. w 2004. Do końca 2003 wydatki na leki w Polsce rosły co roku znacznie szybciej niż wzrost dochodu narodowego, a zatem wzrost możliwości finansowych obu płatników - pacjenta (bo to on płaci większą część rachunku - około 60 proc.) oraz płatnika publicznego - obecnie Narodowego Funduszu Zdrowia. Taka hossa musiała mieć swój kres, swoistą "korektę" - nastąpiła ona właśnie w 2004 roku. Główną, pierwotną przyczyną była jednoczesna znaczna zmiana składu list refundacyjnych, obniżenie cen wielu produktów oraz nowe limity cenowe dla wielu szeroko używanych leków. Te zmiany weszły w życie w dwóch fazach - pod koniec roku 2003 i na początku 2004 r.
W wyniku działań Ministerstwa Zdrowia niemal skokowo wzrosła sprzedaż tańszych leków odtwórczych (generycznych), zastępując w znacznej mierze wiele produktów oryginalnych, wcześniej chronionych patentem. Po raz pierwszy od wielu lat udział leków oryginalnych w rynku aptecznym na receptę przestał rosnąć, z 45,3 proc. spadł do poziomu 41,5 proc. wartościowo, w złotych.
Mechanizm był prosty: ustanowienie ceny limitowej na poziomie leku generycznego tak podniosło dopłaty pacjentów do leku, że byli oni finansowo zmuszeni do zmiany przyjmowanego preparatu na tańszy odpowiednik. Równocześnie znaczna liczba produktów została usunięta z list, co oznaczało, iż pacjenci musieli płacić za nie 100 proc. ceny. Gdyby zatem nie zmienili przyjmowanych leków na tańsze, ich dopłaty wzrosłyby bardzo gwałtownie. Było to, zwłaszcza w okresie dekoniunktury gospodarczej, niemożliwe do akceptacji. Pacjenci zatem zachowali się (w sensie finansowym) racjonalnie - prosili lekarzy i aptekarzy o zamianę terapii na tańszą lub po prostu rezygnowali z zakupu niektórych specyfików. Szkoda, iż nie sposób ocenić, czy ich zachowania były racjonalne w sensie terapeutycznym, zwłaszcza długoterminowo.
MZ osiągnęło swój cel - wydatki z budżetu NFZ uległy stabilizacji, nawet lekko spadając w porównaniu do 2003 roku. Wydatki pacjentów wzrosły o 5,2 proc., co było jednak niższym wskaźnikiem niż w latach poprzednich.

Wzrost konkurencji

Bardzo ciekawy i mało znany jest fakt wieloletniego spadku cen leków na receptę. Wbrew obiegowym opiniom, w przypadku poszczególnych leków, konkretnych opakowań - ceny, zarówno uzyskiwane przez producenta, jak i płacone przez pacjenta w aptece, spadają. Głównymi przyczynami tego stanu rzeczy są walka konkurencyjna i nacisk MZ w trakcie negocjacji cenowych z przemysłem podczas tworzenia list refundacyjnych. Zaobserwowaliśmy, iż w ciągu ostatnich 4 lat ceny najlepiej sprzedawanych 50 produktów na receptę zmniejszały się średniorocznie o około 7 proc. - podobnie w obu segmentach rynku: leków generycznych i innowacyjnych.
Skąd się zatem wziął opisany wyżej dynamiczny wzrost rynku w latach poprzednich? Na pewno jedną z przyczyn jest stały przyrost zużycia leków, mierzonego w ilości kupowanej substancji, obliczonej w tzw. zdefiniowanych dawkach dziennych. Polacy od lat biorą coraz więcej leków, zwłaszcza stosowanych w prewencji powikłań chorób przewlekłych. Ten trend jest skutkiem jednoczesnego występowania kilku zjawisk: wzrostu zachorowalności na choroby cywilizacyjne, lepszej rozpoznawalności (zwłaszcza wcześniejszych stadiów choroby), zwiększającej się troski ludzi o swoje zdrowie i - niewątpliwie - poprawy dostępności nowoczesnych terapii, zarówno lekami oryginalnymi, jak i generycznymi. Obserwujemy dynamiczny wzrost konsumpcji statyn, inhibitorów konwertazy, blokerów pompy protonowej, nowych generacji antypsychotyków, heparyn niskocząsteczkowych i kilku innych grup leków.
W wielu przypadkach te właśnie nowe terapie zastępują starsze, wielokrotnie tańsze. Z tej przyczyny średnia cena opakowania leku sprzedawanego w Polsce szybko rośnie. To był i nadal jest główny powód wzrostu wydatków na leki - globalnie i w percepcji pojedynczego pacjenta. Ten mechanizm wzrostu, choć osłabiony przez korekty list refundacyjnych, będzie najpewniej działał przez najbliższe lata.

Leki innowacyjne w niełasce

Narastającym problemem jest brak dostępności najnowszych terapii, coraz boleśniej odczuwany przez lekarzy, ale nie dostrzegany przez pacjentów. Mowa tu zwłaszcza o wprowadzanych na światowy rynek lekach oryginalnych, nadal chronionych patentami. Od 7 lat MZ nie wprowadziło na listy leków refundowanych żadnych nowych cząsteczek. Bez refundacji ogromna większość tych leków jest praktycznie niedostępna. Trudno jest ocenić wpływ braku ewolucji terapii dla zdrowia populacji, choć jest niemal pewne, że w długiej perspektywie będzie on negatywny.
Podkreślić należy szczególnie stagnację w terapii szpitalnej. Chroniczny kryzys finansowania szpitali utrudnia rozwój nowych metod farmakoterapii w lecznictwie zamkniętym, a tam właśnie notuje się na świecie najwięcej nowych, czasem spektakularnych, przełomowych leków. Leczenie w Polsce nowotworów czy chorób reumatycznych, wobec chronicznego niedofinansowania, nie może nadążać za standardami światowymi. Znalezienie sposobu na udostępnienie nowych terapii jest w tej chwili jednym z największych wyzwań stojących przed rządem RP.

Pacjent współdecyduje o terapii

Być może najważniejszą różnicą między polskim rynkiem leków a rynkami innych krajów rozwiniętych jest opisany już wysoki poziom współpłacenia pacjentów. Powoduje on nie tylko trudności w dostępie do wielu terapii. Niespodziewanym efektem wzrostu dopłat będzie wzrost aktywności pacjentów we współdecydowaniu o terapii.
"Płacę, więc wymagam. Chcę rozumieć, dlaczego otrzymuję ten lek, a nie inny, jaki mam wybór, jakie są jego skutki" - tak będą reagować pacjenci. Co prawda, trend większego zaangażowania osób leczonych w dobór terapii jest charakterystyczny dla wielu krajów, jednak postawy polskich pacjentów będą coraz bardziej przypominać ich zachowania konsumenckie. Będzie to zupełnie niespodziewana zmiana dla lekarzy, stawiająca nowe, nieznane problemy i wymagająca wiedzy, której wiele osób nie ma.