Pacjent z astmą i POChP w gabinecie lekarza rodzinnego

Na pytanie odpowiada dr hab. Witold Lukas, kierownik Katedry Medycyny Rodzinnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej:

Od wielu lat wszelkie działania idą w tym kierunku, by lekarze rodzinni przesiewali pacjentów pod kątem obturacyjnych chorób dróg oddechowych i wykonywali im badania będące podstawą do rozpoznania astmy i POChP. Jeśli do lekarza rodzinnego zgłasza się pacjent z niepokojącymi objawami, takimi jak kaszel, zwłaszcza nocny, ze zwiększoną objętością wydzieliny czy dusznością, która jest już bardzo poważnym objawem, albo jest obciążony wywiadem nikotynowym i na dodatek ma powyżej 40 lat, czyli jest w grupie ryzyka - lekarz powinien podjąć decyzję o wykonaniu badania spirometrycznego. Większość lekarzy rodzinnych posiada w swoim gabinecie aparat do spirometrii. Ważne jest, by był on sprawny, odpowiednio skalibrowany, kontrolowany i miał atest, ale to już oddzielne zagadnienie. W każdym razie lekarze podstawowej opieki zdrowotnej są jak najbardziej uprawnieni do zajmowania się takimi problemami zdrowotnymi.

Właściwe rozpoznanie to podstawa

Pełna weryfikacja podejrzeń choroby, a także wykonanie testów diagnostycznych uściślających rozpoznanie powinny się odbywać we współpracy ze specjalistami. Takie jest założenie i generalnie jest ono w naszym kraju przestrzegane. Nie jest jednak tajemnicą, że dostępność lekarzy specjalistów jest w Polsce bardzo zróżnicowana. W niektórych regionach, a właściwie miejscach, bo różnice występują również między poszczególnymi miastami i miasteczkami w regionie, na wizytę do alergologa czy pulmonologa trzeba czekać kilka tygodni, a nawet kilka miesięcy. Pacjenci mają ograniczony dostęp nie tylko do lekarzy specjalistów zatrudnionych w szpitalach czy ośrodkach akademickich, ale również tych pracujących w przychodniach specjalistycznych. Nie wszędzie więc współpraca lekarza rodzinnego z alergologiem czy pulmonologiem jest taka, jakiej byśmy oczekiwali. Ale generalnie ona istnieje.

Zasady przepisywania leków

Jeśli jest już postawione rozpoznanie, lekarz rodzinny może oczywiście przepisywać na receptę wszystkie leki zarejestrowane i stosowane w leczeniu astmy i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, zgodnie z wykazem leków. Dotyczy to również preparatów złożonych, które zostały objęte refundacją w marcu tego roku. W swoim postępowaniu powinien się kierować wytycznymi Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Wytyczne te zostały przygotowane przez lekarzy rodzinnych wspólnie ze specjalistami. To dokument, który ukierunkowuje działania lekarza rodzinnego i do którego może on w każdej chwili się odwołać.

W przypadku astmy mamy do czynienia z ogromnym postępem. Są już nowe wytyczne GINA (Global Initiative for Asthma), nowsze od wytycznych przygotowanych i opublikowanych przez Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. W naszych czasopismach zachęcamy lekarzy rodzinnych, aby zaglądali do nich w określonych sytuacjach. Im lepsze wytyczne, a przez lepsze należy rozumieć oparte na dowodach naukowych wynikających z przeprowadzonych badań wieloośrodkowych, metaanaliz, tym poważniejsze argumenty ma w rękach lekarz. Ale oczywiście to do niego należy ostateczna decyzja dotycząca zastosowanej terapii.

Z wątpliwościami do specjalisty

Jedno jest pewne - pacjent nie może być pozbawiony opieki. Nie można go odesłać do specjalisty, wiedząc, że są do niego wielotygodniowe kolejki. Rozsądek i codzienna praktyka nakazują podjęcie decyzji o rozpoczęciu terapii. Raz w roku powinna następować jej weryfikacja w specjalistycznym ośrodku. W razie potrzeby lekarz rodzinny może się skontaktować ze specjalistą, prosząc go o jakieś wskazówki na piśmie, a w ostateczności może też skorzystać z jego porady przez telefon. Na pewno skontaktuje się z nim również w sytuacji, gdy nie ma pewności co do wiarygodności wyników przeprowadzonego badania spirometrycznego. Trzeba pamiętać, że wyniki mogą być obarczone błędem między innymi z powodu braku współpracy pacjenta, a przez to nie jest możliwa ich właściwa interpretacja. Są przypadki, kiedy przeprowadzenie badania spirometrycznego jest trudne, a nawet niemożliwe, ponieważ nie każdy pacjent potrafi je prawidłowo wykonać. Na szczęście nie jest to duży procent pacjentów. W sytuacji, kiedy chodzi o ustalenie programu leczenia ciężkiej postaci POChP, zaostrzeń niepoddających się leczeniu ambulatoryjnemu, ustalenia wskazań do domowego leczenia tlenem, stosowania wziewnych glikokortykosteroidów, wskazań do leczenia operacyjnego, potwierdzenia i oceny ciężkości powikłań u pacjenta poniżej 40 lat oraz obciążenia rodzinnego - konieczna jest wizyta pacjenta w specjalistycznym ośrodku.

Pozostaje jeszcze jedna ważna kwestia - żeby postawić właściwe rozpoznanie i wdrożyć odpowiednie leczenie, lekarz rodzinny musi mieć doświadczenie w leczeniu astmy i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. A to oznacza, że musi mieć takich chorych wśród swoich podopiecznych. Nie jest to wcale takie oczywiste, ponieważ nawet jeśli tacy chorzy się zdarzają, to niekoniecznie zgłaszają się w pierwszej kolejności do lekarza rodzinnego. Dotyczy to szczególnie zaostrzeń i innych problemów związanych z astmą lub POChP.

Edukacja pacjenta i jego rodziny

Zadania lekarza poz w zakresie chorób obturacyjnych płuc dotyczą zarówno profilaktyki pierwotnej, mającej na celu eliminację wpływu czynników ryzyka, jak i profilaktyki wtórnej, polegającej na wczesnym wykrywaniu, interwencji nikotynowej, racjonalnym leczeniu, zalecaniu m.in. szczepień ochronnych przeciw grypie i infekcjom pneumokokowym u osób starszych. Edukacja pacjenta i jego rodziny jest w kontekście powyższych zadań ogromnym wyzwaniem i jednym z najbardziej istotnych elementów działalności lekarza rodzinnego.