Osteoporoza: nowe wskazania do leczenia

"Do tej pory byliśmy skoncentrowani na komórkach, które niszczą kość, czyli osteoklastach. Najnowsze badania dowodzą, że znacznie ważniejszy w mechanizmie utrzymania prawidłowej gęstości kości jest osteocyt. To odkrycie z pewnością będzie mieć ogromny wpływ na kierunki poszukiwania nowych terapii" - informuje dr hab. med. Edward Czerwiński, przewodniczący Zarządu Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i przewodniczący komitetu organizacyjnego I rodkowoeuropejskiego Kongresu Osteoporozy i Osteoartrozy, zorganizowanego w październiku w Krakowie.

Nie wystarczy wskaźnik BMD

Jednak co najważniejsze, próby czasu nie wytrzymuje przyjęty przez WHO w 1994 r. wskaźnik oceny zagrożenia złamaniem odnoszący się tylko do poziomu gęstości kości, tzw. T-score, niższego niż minus 2,5.
"Z jednej strony taki wskaźnik określa zwiększone ryzyko złamania, z drugiej - jest to tylko kryterium osłabienia kości. Z wielu badań wynika, iż osobie z prawidłowym BMD (Bone Mineral Density) nie można powiedzieć, że nie grozi jej złamanie. Co więcej, w większości badanych przypadków do złamań kości udowej dochodziło u osób, u których sam BMD nie budził większego niepokoju. Dlatego konieczne jest teraz nowe określenie ryzyka złamań - w wartościach bezwzględnych, uwzględniających takie czynniki, jak na przykład wiek, przebyte złamanie, złamanie u matki, nikotynizm, niska waga, sprawność fizyczna itd. WHO zamierza zmienić definicję osteoporozy, nowości możemy się spodziewać w maju 2006" - informuje dr E. Czerwiński.
Profesor John A. Kanis, uznawany za najwybitniejszego eksperta w dziedzinie osteoporozy, goszcząc na krakowskim kongresie, stwierdził jednoznacznie: "Przewidywanie złamania kości udowej przy użyciu wyłącznie BMD jest co najwyżej tak dobre, jak przewidywanie udaru na podstawie pomiarów ciśnienia krwi...".

Próg terapeutyczny

Następstwem takiego podejścia do osteoporozy musi być zmiana wskazań do leczenia. Rozpoznanie choroby nie będzie tożsame z progiem terapeutycznym.
"To może być trudne do zaakceptowania, ale samo stwierdzenie osteoporozy na podstawie wskaźnika BMD nie wystarczy do rozpoczęcia leczenia. Prawdopodobnie nastąpi rozdzielenie diagnozy od progu terapeutycznego. Tym progiem będzie, jak myślę, wyrażone w procentach bezwzględne ryzyko złamania, ocenione nie tylko na postawie wyniku densytometrii. Próg opłacalności leczenia osteoporozy - z punktu widzenia farmakoekonomiki - stanowi około 20-procentowe zagrożenie złamaniem" - twierdzi dr E. Czerwiński.
Zdaniem ekspertów, zamieszanie jest nieuniknione. Do tej pory postępowanie było proste - pacjent szedł na badanie densytometryczne i jeśli wykonano je zgodnie ze standardami, wynik był wystarczającą podstawą do podjęcia decyzji o ewentualnym leczeniu. Choć specjaliści postarają się opracować możliwie najprostszy schemat oceny ryzyka złamania, teraz lekarz będzie musiał poświęcić pacjentowi więcej czasu.
"W Polsce przede wszystkim musimy uporać się z partyzantką, jaką na fali mody niektórzy nadal próbują uprawiać w zakresie badań densytometrycznych. Obowiązujące od lat standardy diagnostyki nie są respektowane. Rozpoczynamy prace nad modyfikacją wskazań do leczenia, ale jednocześnie będziemy ostrzej domagać się przestrzegania podstawowych reguł wykonywania badań densytometrycznych" - zapowiada przewodniczący Zarządu Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii.
Obowiązujące standardy można znaleźć choćby na stronie www.osteoporoza.org

Problemy z terapią

Nowe podejście do leczenia pociągnie za sobą także konieczność zmian w rejestrach leków. Obecne wskazania do stosowania leków przeciw osteoporozie odnoszą się do wskaźnika BMD. Teraz trzeba będzie je odnieść nie do parametrów określających stan kości, ale do ryzyka złamania. Trudno ocenić, jaki wpływ będzie to wszystko miało na częstość stosowania leków. Zdaniem ekspertów, przepisywanie leków na podstawie badania ultrasonograficznego czy densytometrii kości przedramienia jest niedopuszczalne w świetle obecnych standardów krajowych i międzynarodowych.
Większym problemem wydaje się jednak brak dostępu chorych do nowoczesnych terapii.
"W Polsce refundowany jest tylko jeden lek oryginalny (alendronian) i osiem generyków. Niestety, wobec różnych form osteoporozy i wskazań lekarskich to nie jest żaden wybór" - informuje dr E. Czerwiński.
Postępem, jaki dokonał się w ostatnim roku, jest pojawienie się na naszym rynku leku do stosowania raz w tygodniu (wcześniej chorzy musieli przyjmować leki codziennie, w dość uciążliwy sposób). Żaden z dwóch oryginalnych leków o takim schemacie podawania (Fosamax, MSD; Actonel, Aventis Pharma) nie jest refundowany. Z przyczyn finansowych niedostępne są też dla kobiet z osteoporozą selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM), które w wybranych przypadkach działają bardzo korzystnie nie tylko na stan kości, ale też ogólnoustrojowo. Powinny z nich korzystać przynajmniej te pacjentki, które nie mogą przyjmować bisfosfonianów. Zapewne nieprędko refundowane będą także dwa najnowsze leki - ranelinian strontu, działający bardziej fizjologicznie niż inne środki na tkankę kostną i ustrój oraz rekombinowany ludzki parathormon, jak się wydaje - najbardziej skuteczny lek na odbudowę kości.
Zdaniem dr. E. Czerwińskiego, ograniczenie listy refundacyjnej tylko do jednego leku oryginalnego i kilku generyków pociąga przykre konsekwencje.
"Kompletne badania kliniczne, które są najbardziej wiarygodną oceną leku dotyczą, niestety, tylko preparatów oryginalnych. Leki generyczne powinny przechodzić odpowiednie procedury rejestracyjne. Lekarz i pacjent muszą mieć wybór" - twierdzi dr E. Czerwiński.
Odpowiedź na pytanie, czy zwykłe wapno pomaga w walce z osteoporozą, nie jest prosta. Badania, dające skrajnie różne odpowiedzi, przeprowadzono według różnych procedur. Z pewnością natomiast w naszej szerokości geograficznej wszystkim, zwłaszcza zimą, brakuje witaminy D. Jej korzystny wpływ, nie tylko na stan kości, jest niepodważalny.
Tak czy inaczej, problem osteoporozy - w związku ze starzeniem społeczeństwa - narasta. Dr hab. med. Edward Czerwiński podkreśla jednak, że nie samej osteoporozy należy się bać, lecz jej skutków, czyli złamań: "Zapobieganie złamaniom nie może polegać tylko na leczeniu osteoporozy. Znacznie ważniejsze jest zapobieganie upadkom, które są przyczyną prawie wszystkich złamań u osób starszych, niezależnie od stanu ich kości. Każda z moich pacjentek, zanim otrzyma receptę na leki, jest długo pouczana, jakie mogą być przyczyny upadku i jak go uniknąć. To równie ważne, a może nawet ważniejsze od farmakoterapii...".