Pełniący obowiązki prezesa NFZ Andrzej Jacyna krytycznie ocenia obecną sytuację: „Dzisiaj pacjent trafia do ogólnej kolejki i czeka na świadczenia zbyt długo. To jest jedna z przyczyn zbyt dużej liczby zgonów w pierwszym roku po zawale”. Dlatego wspólnie ze środowiskiem kardiologów NFZ przygotował dla tych pacjentów program kompleksowego dostępu do specjalistycznych świadczeń niezbędnych z punktu widzenia potrzeb klinicznych. Chodzi o zabiegi kardiologii interwencyjnej, kompleksowej rehabilitacji, elektroterapii i specjalistycznej opieki kardiologicznej wraz z zapewnieniem jej ciągłości przez 12 miesięcy od wystąpienia zawału serca. 

Dodatkowe pieniądze dla kardiologii

Wdrożenie kompleksowej opieki nad pacjentami po zawale serca łączy w sobie rozwiązanie dwóch problemów. Po pierwsze, wychodzi ona naprzeciw dużemu problemowi zdrowia publicznego. Po drugie, uruchamia dodatkowe fundusze na kardiologię. 

Po ubiegłorocznych zmianach wycen świadczeń kardiologicznych długo trwała publiczna dyskusja pomiędzy kardiologami i przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia. Z jednej strony pojawiały się zarzuty o nadmierne bogacenie się, a z drugiej oskarżenia o dążenie do likwidacji prywatnych ośrodków kardiologicznych. Dzięki programowi opieki koordynowanej nad pacjentami po zawale serca kardiologia otrzyma dodatkowe pieniądze, więc być może skończy się krytykowanie przez jej przedstawicieli działań ministerstwa, w tym także wprowadzenia sieci szpitali. Na szczęście, z programu skorzystają przede wszystkim pacjenci. 

Jak tłumaczył Andrzej Jacyna: „Głównym celem programu jest uruchomienie dodatkowych środków finansowych poprzez budżety szpitali prowadzących opiekę koordynowaną. Będą one mogły zapewnić dodatkowe, pozakolejkowe świadczenia ambulatoryjne i rehabilitacyjne pacjentowi w pierwszym roku po zawale mięśnia sercowego. Koordynatorem tych świadczeń będzie szpital. Naszym celem jest ułatwienie dostępu do świadczeń, zwiększenie finansowania w tym zakresie oraz takie zaplanowanie świadczeń, aby były zgodne z wiedzą medyczną i ogólnie przyjętymi zasadami prowadzenia pacjenta”.

Opieka nad pacjentem po zawale, koordynowana przez szpital, nie naruszy środków przeznaczonych na leczenie chorych czekających w kolejce. Wszyscy chorzy po zawale będą mogli otrzymać np. ponowne waskularyzacje lub implantacje urządzeń wysokoenergetycznych, finansowane z dodatkowych środków. Bonusy przewidziane w programie mają zachęcać szpitale do stosowania odpowiednich procedur u pacjentów ze wskazaniami.

Entuzjastycznie nowy program ocenia prof. Paweł Buszman, uznając go za olbrzymi krok naprzód w zakresie leczenia sercowo-naczyniowego w Polsce. „To, że pacjenci po zawale serca nie byli leczeni tak jak powinni, wynikało z ograniczeń związanych z dotychczasowymi kontraktami. Nie było pieniędzy i kontraktów z NFZ na dokończenie leczenia pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym i zawałem. Nie było pieniędzy na specjalistykę — pacjenci czasami czekają w poradniach rok lub nawet półtora roku, aby w ogóle dostać się do specjalisty” — zwraca uwagę prof. Buszman.

Według przewidywań NFZ, kontrakty na kompleksową opiekę nad pacjentami po zawale podpisze w tym roku około 130 szpitali na sumę około 31 mln złotych. Do ich realizacji mogą one skorzystać z podwykonawców. 

Wyższa jakość, wyższa wypłata

Narodowy Fundusz Zdrowia będzie miał finansowe narzędzia motywujące szpitale do zachowania wysokich standardów koordynowanej opieki nad pacjentami po zawale. Przypominają one nieco mechanizmy działania pakietu onkologicznego. Ocena jakości odbywać się będzie na podstawie osiągnięcia takich celów, jak m.in. pełna waskularyzacja, odsetek pacjentów poddanych rehabilitacji czy kontrola czynników ryzyka. Oczekuje się zmniejszenia liczby rehospitalizacji dzięki lepszej dostępności do zabiegów angioplastyki w ramach II etapu (dokończenie procesu rewaskularyzacji), pomostowania aortalno-wieńcowego, wszczepienia kardiowertera/defibrylatora (ICD) albo kardiowertera/defibrylatora z funkcją desynchronizacji (CRT-D) oraz kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej i ambulatoryjnej specjalistycznej opieki kardiologicznej w ciągu 12 miesięcy od wypisu ze szpitala.

Fundusz będzie zwiększał o 10 proc. stawki płacone za leczenie pacjentów, którzy wrócą do pracy zawodowej po czterech miesiącach od wypisu ze szpitala. Jeśli szpital wykona w ciągu roku opieki wszystkie zaplanowane indywidualnie świadczenia, wówczas otrzyma kolejne 15 proc. więcej. Z kolei wysokość kontraktu za rehabilitację zwiększy się o 10 proc., jeśli pacjenci rozpoczną ją najpóźniej 14 dni po wypisie z szpitala. 

Jak ocenia prof. Piotr Jankowski: „Ten program został zaprojektowany tak, aby zwiększyć dostęp do kardiologa oraz do rehabilitacji, przyspieszyć jej rozpoczęcie oraz ułatwić i skrócić czas do osiągnięcia pełnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego”. 

Koordynowana opieka ambulatoryjna i rehabilitacyjna po wyjściu pacjenta ze szpitala była dotychczas prowadzona jedynie w niektórych, głównie dużych ośrodkach, takich jak Instytut Kardiologii. Jego dyrektor prof. Tomasz Hryniewiecki wskazuje, że duże ośrodki „zapewniały koordynowaną opiekę po zawale od dawna, dla większości pacjentów prowadząc rehabilitację i opiekę w ambulatorium oraz wszelkie procedury inwazyjne w tym okresie. Chodzi o to, aby taką możliwość modelowej opieki zapewnić wszystkim pacjentom, także z mniejszych ośrodków”. 

Instytut Kardiologii przygotowuje się do przyjmowania większej liczby pacjentów na rehabilitację i planuje 40 nowych łóżek na tym oddziale. „Będziemy przygotowani do zapewnienia opieki koordynowanej nie tylko naszym pacjentom, ale również tym z mniejszych ośrodków” — zapowiada dyr. Hryniewiecki. Warto zauważyć, że zarządzenie prezesa NFZ dopuszcza także stosowanie kardiologicznej telerehabilitacji hybrydowej. 

Rola poz będzie się zmieniać

Wdrażanie nowego modelu kompleksowej opieki nad pacjentami po zawale nasuwa pytanie o rolę lekarzy poz w tym systemie. Prof. Piotra Hoffmana, prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, pozytywnie oceniającego sam program, zaniepokoiło niedostateczne dofinansowanie kardiologicznej opieki ambulatoryjnej, która ma teraz intensywniej zająć się pacjentami po zawale. „Wydawało się, że w propozycji stworzonej przez PTK osią zdarzeń będzie AOS. Obecnie okazuje się, że opieka ambulatoryjna nie będzie miała dodatkowych pieniędzy, natomiast spory ich strumień zostanie przekierowany do poz, który ma przejąć w dużej mierze obowiązki specjalistów. Obawiam się, że to może być słaby punkt” — ocenia profesor. Jego zdaniem, to nie lekarze poz tylko kardiolodzy pracujący w AOS powinni przejmować opiekę nad pacjentami z takimi problemami kardiologicznymi, jak niewydolność serca czy zaburzenia lipidowe. 

Prezes Andrzej Jacyna stara się rozwiać te zastrzeżenia, mówiąc: „Medialne informacje na temat znaczącego zwiększenia kosztów po stronie poz i przeniesienia tam opieki nad pacjentem kardiologicznym to jest pewien mit”. Obecnie dopiero czekamy na zmianę ustawy, która pozwoli realizować pilotaże nowego programu w ochronie zdrowia, wiążącego się także z ewentualnym zwiększeniem zadań lekarzy poz. Planowany pilotaż ma ocenić efekty zwiększenia roli lekarzy poz jako koordynatorów opieki nad pacjentem. Będzie on realizowany we współpracy z Unią Europejską i Bankiem Światowym. Obejmie on swoim zasięgiem około 100 podmiotów i około 400 tysięcy pacjentów. 

„Myślę, że jeszcze nie jest czas na to, żeby lekarze poz znacząco odciążyli kardiologów, ponieważ nie są do tego przygotowani” — ocenia prezes NFZ. Wprowadzenie takiej zmiany, jeśli pilotaż udowodni, że ma ona sens, będzie wymagać wielu lat pracy. Obecnie najważniejszym problemem są niedobory kadrowe w poz, a także odpowiednie szkolenia, przygotowujące lekarzy poz do nowych zadań. Szkolenia pomogą lekarzom poz w przeorganizowaniu praktyk, tak aby część ich zadań przejęły pielęgniarki, a także pracownicy medyczni. „To jest temat na lata pracy. Pełne efekty, z odbudową kadry poz, to perspektywa dziesięciu lat” — mówi ostrożnie Andrzej Jacyna. 

Na początku jednak większe obciążenie opieką nad pacjentami kardiologicznymi przypadnie na AOS. Jak podaje prof. dr hab. n. med. Marek Gierlotka z Oddziału Klinicznego Kardiologii SUM, obecnie pacjent w ciągu pierwszego roku po zawale statystycznie odbywa 1,3 wizyty u specjalisty, a jednocześnie 7-8 razy trafia do lekarza poz. „Opieka koordynowana idzie w dobrym kierunku. W tym programie jest przełożenie ciężaru na opiekę specjalistyczną, gdzie pacjent ma trafiać częściej. Czy 3-4 wizyty w ciągu pierwszego roku to dużo, czy mało, trudno powiedzieć, ale na pewno ten kierunek jest właściwy” — podsumowuje prof. Gierlotka.