Najczęstszym wskazaniem do wykonania stomii są nowotwory przewodu pokarmowego. Wykonuje się stomię odbarczającą, jeśli występują niedrożności jelita grubego z powodu raka u pacjentów, u których ze względu na ciężki stan nie można przeprowadzić radykalnej operacji. Wtedy stomię wyłania się powyżej przeszkody i odbarcza jelita, żeby zmniejszyć objawy niedrożności. Na przykład u chorego z rakiem esicy (lewa połowa okrężnicy), jeśli są objawy niedrożności (znaczne wzdęcie brzucha, zatrzymanie i niemożność oddawania gazów i stolca, bardzo silne bóle brzucha, wymioty) zakłada się w trybie pilnym stomię na poprzecznicy lub jelicie krętym. 

Innym przykładem jest stomia protekcyjna/czasowa, która zabezpiecza gojenie się poniżej wykonanego zespolenia. Na przykład po przedniej niskiej resekcji odbytnicy z powodu raka i wykonaniu niskiego zespolenia pomiędzy esicą a odbytnicą wytwarza się ileostomię protekcyjną na 2-3 miesiące w celu bezpiecznego wygojenia się zespolenia. Jeśli guz odbytnicy jest nisko położony, między 0 a 6 cm od brzegu odbytu, nacieka na jego zwieracze, to można tylko radykalnie wyciąć odbytnicę i wyprowadzić ostateczną stomię na esicy. Jeśli rak jest wyżej umiejscowiony, pomiędzy 6 a 15 cm od brzegu ku górze odbytnicy, wtedy wykonujemy przednią resekcję odbytnicy z zachowaniem zwieraczy, często stosując ileostomię odbarczającą, żeby zapewnić prawidłowe gojenie tego zespolenia. Najważniejsze w tym przypadku jest to, że jeśli dojdzie do nieszczelności zespolenia, to ileostomia zapobiega zapaleniu otrzewnej i chroni pacjenta przed śmiercią.

Jak często i w jakim zakresie stosuje się tę metodę leczenia u pacjentów onkologicznych?

Stomia definitywna jest wykonywana u około 20-30 proc. pacjentów z rakiem odbytnicy, ponieważ jest coraz więcej chorych z nisko zlokalizowanym nowotworem odbytnicy. Poza tym mamy większą liczbę starszych pacjentów, u których czynność zwieraczy jest upośledzona ze względu na wiek. Mogę zrobić niską przednią resekcję odbytnicy u osoby 80-letniej, ale jeśli ma ona słabe zwieracze, to nie będzie kontrolowała oddawania gazów i kału. Lepiej jest więc wówczas wyłonić kolostomię, zabezpieczoną dobrej jakości sprzętem stomijnym. 

Czy po tym zabiegu chory wymaga jeszcze leczenia uzupełniającego?

Tak, ale to leczenie (chemio- lub radioterapia) odbywa się już w ośrodku, szpitalu czy na oddziale onkologicznym, nie na oddziale chirurgii, gdzie wykonano stomię.

Chociaż wyłonienie stomii nie jest prostym zabiegiem chirurgicznym, to nie zagraża on życiu pacjenta. A jak było kiedyś?

Stomia jest znana od czasów prehistorycznych. Najwcześniejsze wzmianki o stomii pojawiają się w Piśmie Świętym. W wyniku ran brzusznych zadanych mieczem, nożem itp. pojawiała się przetoka jelitowa, która doprowadzała do śmierci albo goiła się samoistnie. Dopiero w XVII wieku zaczęto wykonywać planowe operacje stomii. Pierwszy opis takiego zabiegu pochodzi z 1710 r. i dotyczy wyłonienia stomii u noworodka z zarośniętym odbytem. Niestety, dziecko nie przeżyło. Stomia, mimo wysiłków lekarzy, była przez wieki bardzo niebezpiecznym zabiegiem, niewielu pacjentów go przeżywało. Dlatego aż do pierwszej wojny światowej unikano wykonywania tej operacji, a chorym w przypadku niedrożności jelit zalecano lewatywy. Wysoka śmiertelność pacjentów z wyłonioną stomią spowodowana była m.in. brakiem zachowania podstawowych zasad higieny, nie do końca opracowaną techniką wykonywania zabiegu i brakiem sprzętu do zbierania wydzieliny jelitowej.

Co się przyczyniło do tego, że w XX wieku stomia stała się bezpiecznym zabiegiem chirurgicznym?

W XVII-XVIII wieku, kiedy zaczęto wykonywać stomię, jelito wyprowadzane na zewnątrz nie było modelowane, nie było „kosmetyki” stomii. Nie było też sprzętu odprowadzającego gazy i stolec, stomię zabezpieczano gąbkami i bandażami. Na początku XX wieku korzystano już ze szklanych lub metalowych naczyń, co było jednak niewygodne i niebezpieczne dla pacjenta. W tym czasie zaczęto też robić plastykę stomii, czyli wyprowadzoną końcówkę jelita przyszywano szwami do skóry. Było to od strony technicznej wykonywanie tzw. dojrzałej stomii, żeby chronić skórę wokół niej przed drażniącym działaniem soków jelitowych i aby zawartość jelitowa nie przedostawała się do jamy otrzewnej. Przełomem było wykorzystanie do produkcji sprzętu stomijnego gumy karaya i odkrycie tworzyw sztucznych. Przed II wojną światową w Ameryce zaczęto stosować wygodniejsze pojemniki plastikowe. Jednorazowe worki plastikowe wprowadzono dopiero w 1954 r. Wszystko to sprawiło, że obecnie jest to zabieg bezpieczny, a pacjentom z wyłonioną stomią żyje się coraz bardziej komfortowo. W Polsce opieką stomijną objętych jest około 40 tys. osób. W USA żyje około miliona stomików.

Dlaczego tak ważne jest wyznaczenie miejsca wyłonienia stomii?

Najważniejszym elementem w technice wyłonienia stomii jest przedoperacyjne wyznaczenie miejsca wyprowadzenia jelita. Jest to indywidualne postępowanie. Miejsce wyprowadzenia stomii wyznacza się w trzech pozycjach: leżącej, siedzącej i stojącej. Stomii nie powinno się wyprowadzać w bliskości elementów kostnych, np. żeber czy talerzy biodrowych, a także za blisko blizn operacyjnych i w pępku. Wyprowadzenie stomii przez pępek (po jego wcześniejszym wycięciu) rekomenduje się jedynie u bardzo otyłych osób, u których w tym miejscu jest najcieńsza warstwa tkanki tłuszczowej. Stomia powinna być zlokalizowana w odległości co najmniej 4 cm od głównego cięcia operacyjnego. Stomia na jelicie cienkim powinna wystawać 4-5 cm powyżej skóry, aby uchronić ją przed podrażnieniem zawartością jelitową. Stomia na jelicie grubym może być płaska lub wystawać do 1 cm nad skórę. Unika się stomii wklęsłej, bo ta uniemożliwia szczelne dopasowanie i założenie sprzętu stomijnego. 

Pacjent nie powinien opuścić oddziału, jeśli nie potrafi samodzielnie zabezpieczyć stomii, powinien też wiedzieć, gdzie ma się zwrócić w przypadku wystąpienia powikłań związanych ze stomią.

Jakie powikłania mogą wystąpić i co robić, kiedy się pojawią?

Powikłania związane ze stomią dzielimy na wczesne i późne. Do wczesnych powikłań należą: martwica stomii, wpadnięcie stomii, krwawienie i uszkodzenie skóry wokół stomii. Do późnych powikłań zaliczamy: zwężenie stomii i przepuklinę okołostomijną. Jeśli cokolwiek dzieje się ze stomią, pacjent ma prawo zgłosić się do najbliższej poradni stomijnej lub do oddziału, gdzie był wykonany zabieg.

Stomia jest trudna do zaakceptowania przez pacjenta. Jak wygląda pomoc psychologiczna dla tych chorych?

Stomia to zabieg, który jest dla pacjenta nie tylko wielkim obciążeniem fizycznym, ale i psychicznym. Trzeba go przygotować przed operacją. Powinien rozmawiać z chirurgiem i z psychologiem. Na oddziałach chirurgii, gdzie wykonuje się stomię, powinien być psycholog. Ja sam rozmawiam z chorymi, choć to nawet dla psychologa trudna rozmowa. Przede wszystkim nie można straszyć pacjenta. Trzeba mu uświadomić, że gdy będzie dobrze wyedukowany, będzie miał po stomii dobrą jakość życia. Należy wyjaśnić choremu, dlaczego musi mieć wyłonioną stomię, że jest to często cena za uratowanie życia, tak jak to ma miejsce w chorobie nowotworowej. W rozmowie nie wolno się spieszyć, trzeba dać czas choremu na emocjonalne i racjonalne uporanie się z problemem. Rozmowa z pacjentem i rodziną powinna być pełna empatii.

Pacjent musi nauczyć się żyć ze stomią. Jaka jest tu rola pielęgniarek stomijnych?

Na moim oddziale pracują dwie pielęgniarki stomijne, które od pierwszej doby po operacji uczą pacjenta, jak postępować ze stomią. Dobrze jest, jeśli przysłuchuje się temu ktoś z najbliższej rodziny, bo np. pacjent może być w jakimś zakresie niepełnosprawny ruchowo czy psychicznie i nie będzie w stanie zapamiętać wszystkiego (może np. być niewidomy). Jeśli pielęgniarki opiekujące się chorym na oddziale, sygnalizują mi, że już umie on postępować ze stomią, wtedy zostaje wypisany ze szpitala. Pacjent wychodzi też ze świadomością, że zawsze może zwrócić się o pomoc do pielęgniarki stomijnej w ambulatorium przyszpitalnym. To powinien być standard w opiece stomijnej w Polsce. Po wyjściu ze szpitala pacjent nie może szukać miejsca, gdzie ma się zgłosić z problemami związanymi z funkcjonowaniem stomii. Cały czas pozostaje on pod opieką poradni stomijnej, choć zlecenie na sprzęt stomijny może mu też wypisać lekarz pierwszego kontaktu czy chirurg w ambulatorium przyszpitalnym.

Czy polscy pacjenci ze stomią mają należytą opiekę ze strony państwa i zapewniony dostęp do sprzętu?

Poza dobrym wykonaniem samej operacji stomii, prawidłowym wyznaczeniem jej lokalizacji, bardzo ważny jest dobór sprzętu. Mamy obecnie w Polsce dostęp do sprzętu kilku wiodących światowych firm. Lekarze i pielęgniarki nie mogą rekomendować pacjentowi wyrobów jednej firmy, ma on do dyspozycji produkty różnych marek, z których może wybrać najbardziej odpowiadające jego indywidualnym potrzebom. W poradni stomijnej powinny być dostępne próbki i wzory wyrobów każdej z firm obecnych na polskim rynku, aby pacjent mógł dobrać najlepszy dla niego sprzęt. Dostarczenie produktów do testowania leży w interesie producenta i dystrybutora sprzętu stomijnego. 

W latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku została wprowadzona refundacja na sprzęt stomijny. Aktualnie limity miesięczne na sprzęt urostomijny wynoszą 480 zł, na ilostomijny 400 zł, a kolostomijny 300 zł. Według naszego rozeznania, limity te pokrywają potrzeby pacjentów, pod warunkiem, że są oni nauczeni, jak postępować ze sprzętem. Czyli właściwa edukacja przynosi oszczędności. Polscy pacjenci mają obecnie zapewniony dostęp do sprzętu dobrej jakości, problem jest tylko w tym, że szukając rezerw finansowych, co roku próbuje się te limity zmniejszyć, przerzucić koszty sprzętu w 10-20 proc. na pacjentów. Absolutnie nie można tego robić, ponieważ jest to grupa ludzi, którzy są poszkodowani przez los w wyniku choroby, najczęściej pochodzą z grup o małych dochodach, są to zazwyczaj renciści i emeryci. 

Co ułatwiłoby lekarzom, pielęgniarkom opiekę nad pacjentami stomijnymii, a czego brakuje w polskim systemie ochrony zdrowia?

Nie powinno się niszczyć tego, co zostało zrobione przez tyle lat, czyli systemu poradni stomijnych oraz regionalnych oddziałów Pol-ilko, które wspomagają proces rehabilitacji pacjentów. Oddziały te przestają działać, bo choć wykonują ogromną pracę na rzecz chorych, mają coraz mniejszą pomoc ze strony państwa. Obowiązki poradni stomijnych przerzuca się na poradnie proktologiczne, co jest niewłaściwe, bo tam są leczeni pacjenci z innymi schorzeniami. Opieka stomijna powinna być procedurą specjalistyczną, właściwie wycenioną i finansowaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

„Głos Pacjenta Onkologicznego” nr 1, 2016

 

O kim mowa

Dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki, prof. nadzw. jest specjalistą z dziedziny chirurgii ogólnej i onkologicznej. Zajmuje się również powikłaniami okołostomijnymi. 

 

 

W ocenie stomika

Pozorne ułatwienie dla pacjenta

Dorota Kaniewska, prezes Oddziału Regionalnego Pol-ilko w Warszawie, członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Stomijnego Pol-ilko:

Duży niepokój w środowisku stomików wywołała informacja o możliwości umieszczenia m.in. sprzętu stomijnego i środków do pielęgnacji stomii na liście leków refundowanych. W konsekwencji tego sprzęt stomijny trafiłby do aptek. Pozornie wygląda to na ułatwienie dla pacjenta, ale nic bardziej mylnego. 

Sprzęt musi być odpowiednio dopasowany do rodzaju i wielkości stomii, często do przepukliny okołostomijnej czy powikłań skórnych wokół stomii. Po operacji chorego woreczek stomijny dopasowuje pielęgniarka opatrunkowa (stomijna). Ale w ciągu kilku miesięcy po operacji stomia zmienia swój wygląd i wielkość. Pacjent, wracając do zdrowia, przybiera na wadze, więc wybrany rodzaj sprzętu trzeba zmienić. W warunkach aptecznych nie da się takiego sprzętu dopasować. 

Po realizacji zlecenia w sklepie medycznym, stomik wraca do domu i okazuje się, że woreczki nie pasują i trzeba je wymienić na inne. Obecnie w punktach odbioru sprzętu stomijnego jest to możliwe. Jeśli sprzęt trafi do aptek, nikt go stomikowi nie wymieni. 

Druga, nie mniej ważna sprawa, to wszechogarniający stomika wstyd z powodu własnej ułomności. W punkcie odbioru sprzętu czy w sklepie medycznym stomik ma odpowiednie warunki na obejrzenie każdego rodzaju sprzętu i akcesoriów do pielęgnacji stomii. W aptece nikt nie stworzy stomikowi intymnych warunków. I ostatnia, równie ważna kwestia, to dopłata do limitu. Obawiamy się, że wprowadzenie sprzętu stomijnego na listę leków refundacyjnych spowoduje konieczność dopłaty przez pacjenta.