Operacja w łonie matki

To pierwszy udany tego typu zabieg wykonany w Polsce. Poprzednio dwie próby podjął prof. Krzysztof Szaflik w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Na świecie odbyło się ich zaledwie kilkanaście.
Czynniki ryzyka: infekcja i przedwczesny poród
?Zabieg polega na zamknięciu przepukliny oponowo-rdzeniowej przy rozszczepie kręgosłupa. Ze względu na uszkadzający wpływ płynu owodniowego na tkankę nerwową, wewnątrzmaciczne zamknięcie przepukliny zwiększa szansę na lepszy rozwój neurologiczny chorego dziecka. Rzadziej istnieje także konieczność wszczepiania zastawki do mózgu z powodu wtórnego wodogłowia, które towarzyszy tej wadzie" - tłumaczy doc. Krzysztof Preis, kierownik Kliniki Położnictwa AM w Gdańsku, gdzie odbył się zabieg.
Nieco mniej istotnym, choć nie bez znaczenia, powodem przeprowadzania takiej operacji jeszcze w łonie matki są korzyści kosmetyczne - wewnątrzmacicznie rany lepiej się goją, pooperacyjne blizny będą więc znacznie mniej widoczne.
Operacja niesie ze sobą ryzyko infekcji oraz wywołania wcześniejszego porodu. ?Aby uniknąć infekcji, możemy profilaktycznie zabezpieczyć matkę i dziecko poprzez podanie antybiotyków. Ze względu na ryzyko wywołania porodu przedwczesnego, wszelkie operacje wewnątrzmaciczne przeprowadza się w ciąży bardziej zaawansowanej, choć z neurologicznego punktu widzenia najlepsze efekty można uzyskać przeprowadzając tę operację ok. 22-25. tygodnia ciąży" - mówi K. Preis. Ośrodki zajmujące się chirurgią płodową starają się zatem obniżać wiek ciążowy, w którym decydują się na interwencję. Dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznanie wady, co ma miejsce tylko przy prawidłowej opiece nad ciężarną.
Nie wszystkie dzieci z tą wadą mogą zostać zakwalifikowane do zabiegu wewnątrzmacicznego. ?Muszą być spełnione pewne warunki: u dziecka nie może być porażenia kończyn, nie może być nadmiernego wodogłowia. Zabieg można wykonać tylko u dzieci, które dobrze rokują neurologicznie, nie są obciążone żadnymi towarzyszącymi wadami, zwłaszcza defektami genetycznymi. Konieczna jest oczywiście także zgoda pacjentki, która musi zaakceptować ryzyko, że ten zabieg może zakończyć się utratą dziecka" - mówi doc. K. Preis.
Wieloetapowa operacja
Przeprowadzenie zabiegu zależy od współpracy interdyscyplinarnego zespołu położników, chirurgów dziecięcych, neonatologów i anestezjologów, operacja jest bowiem działaniem wieloetapowym. Najpierw, na kilka dni przed zabiegiem, położnicy przygotowują pacjentkę, zapobiegając czynności skurczowej. Do nich należy także pierwszy i ostatni etap samej operacji - wytworzenie dostępu do dziecka: otwarcie brzucha kobiety ciężarnej, a następnie jej macicy; niedopuszczenie do krwawienia w trakcie zabiegu i na zakończenie - zamknięcie macicy i powłok brzusznych.
Samą operację dziecka przeprowadzają chirurdzy dziecięcy (w Gdańsku zespołem kierował prof. Czesław Stoba). Wygląda ona podobnie jak operacja standardowo wykonywana u dziecka z taką wadą po urodzeniu. Znieczulenie płodu poprzez matkę wymaga dużych kwalifikacji anestezjologa.
Skutkiem rozszczepu kręgosłupa i przepukliny oponowo-rdzeniowej jest uszkodzenie dróg nerwowych poniżej miejsca, w którym wystąpiła wada. W efekcie dziecko ma problemy z oddawaniem moczu i stolca, niedobory ruchowe i czuciowe. Przeważnie cierpi także na wodogłowie.
Zabieg przebiegł zgodnie z planem. ?Udało się zapobiec dalszej destrukcji struktur nerwowych rdzenia przez płyn owodniowy. Istnieje szansa, że dziecko będzie bardziej sprawne ruchowo. Mamy nadzieję, że udało się także zahamować rozwój wodogłowia, które zazwyczaj towarzyszy tej wadzie - mówi doc. K. Preis. - Ponieważ udało się nie dopuścić do przedwczesnego porodu, teraz obserwujemy dalszy przebieg ciąży. Dziecko przebyło już zabieg, który musiałby odbyć się po porodzie".
Po urodzeniu dziecko będzie pod opieką neonatologa. Ponownie zostanie poddane ocenie przez chirurgów dziecięcych, którzy podejmą decyzję, czy w związku z wodogłowiem potrzebne będzie wszczepienie zastawki odprowadzającej nadmiar płynu z główki. Statystycznie po takiej operacji rzadziej jest to konieczne.

Profilaktyka kwasem foliowym
W krajach i w ośrodkach, w których udało się wprowadzić profilaktykę wad ośrodkowego układu nerwowego, częstość ich występowania zmniejszyła się nawet o połowę. Dlatego każda kobieta w wieku rozrodczym, minimum 6 tygodni przed planowanym zajściem w ciążę, powinna przyjmować kwas foliowy w dawce profilaktycznej (0,4 mg na dobę) lub, jeśli podobna wada wystąpiła już w poprzedniej ciąży - w dawce terapeutycznej (10-krotnie wyższej).
Bardzo istotne jest także wczesne wykrywanie tego typu wad, a więc pilnowanie kalendarza badań ultrasonograficznych. Pierwsze USG powinno być wykonane z chwilą ukończenia 11. tygodnia ciąży. Oprócz pomiarów dziecka i ustalenia wielkości ciąży, lekarz powinien ocenić wszystkie narządy wewnętrzne i układ szkieletowy płodu oraz zwrócić uwagę na markery wad genetycznych - sygnały sugerujące, że dziecko może być obarczone aberracją chromosomową. Już wtedy położnik powinien zwrócić uwagę na defekty struktur ośrodkowego układu nerwowego.
Powtórna ocena układu nerwowego powinna być wykonana po 20. tygodniu ciąży, podczas drugiego badania USG.